Luis Ramos Pascua/Ángel Oteo Álvaro

PRESENTACIÓN

Habida cuenta del indudable carácter multidisciplinario de la osteoporosis y de la profusión de información sobre el manejo de la misma, dentro y fuera de nuestra especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología, a menudo con una explicación compleja lejana a la realidad clínica de cada día, además de la disparidad de las recomendaciones y guías de práctica clínica, con estas fichas pretendemos ordenar parte de aquella información y hacerla eminentemente práctica, bajo nuestra perspectiva. Y todo ello sin olvidar que la intervención del traumatólogo en la enfermedad debe estar coordinada con la de otros profesionales y niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud.

Luis Ramos Pascua/Ángel Oteo Álvaro

Coordinadores

FICHA 0: ÍNDICES DE FICHAS Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FICHA 0 - Índices de fichas y referencias bibliográficas

FICHA 1 - Generalidades (recordando la osteoporosis)

FICHA 2 - Prevención de la osteoporosis

FICHA 3 - Tratamiento de la osteoporosis (objetivo y medidas)

FICHA 4 - Tratamiento de la osteoporosis (indicaciones)

FICHA 5 - Medidas no farmacológicas en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis

FICHA 6 - Manejo del paciente osteoporótico en una consulta ambulatoria de Cirugía Ortopédica y Traumatología

FICHA 7 - Manejo de la osteoporosis premenopáusica

FICHA 8 - Manejo de la osteoporosis postmenopáusica reciente

FICHA 9 - Manejo de la osteoporosis postmenopáusica tardía

FICHA 10 - Manejo del varón osteoporótico

FICHA 11 - Manejo del paciente osteoporótico por corticoides

FICHA 12 - Control evolutivo de la osteoporosis

BIBLIOGRAFÍA

Adami S, Bertoldo F, Brandi ML, Cepollaro C, Filipponi P, Fiore E, Frediani B, Giannini S, Gonnelli S, Isaia GC, Luisetto G, Mannarino E, Marcocci E, Masi L, Mereu C, Migliaccio S, Minisola S, Nuti R, Rini G, Rossini M, Varenna M, Ventura L, Bianchi G. Linnee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell´osteoporosi. Società Italiana dell´Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro-SIOMMMS. Reumatismo 2009;61:260-84.

Avellana JA, Ferrández L. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Elsevier Doyma, 2007.

Blake GM, Fogelman I. Effect of bone strontium on BMD measurements. J Clin Densitom 2007;10:34-8.

Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, Devogelaer JP, Goemaere S, Kaufman JM, Rozemberg S, Reginster JY. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document by the Belgian Bone Club. Osteoporosis Int 2010;21:1657-80.

Bolland MJ, Grey A. Disparate outcomes from applying UK and US osteoporosis treatment guidelines. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1856-60.

Boonen S, Adachi JD, Man Z, Cummings SR, Lippuner K, Törring O, Gallagher JC, Farrerons J, Wang A, Franchimont N, San Martín K, Grauer A, McClung M. Treatment with denosumab reduces the Incidence of new vertebral and hip fractures in postmenopausal women at high risk. J Clin Endocrin Metab 2011;96:1727-36.

Champoux N, Lafleur M, Bertrand B, Gilbert S, Latour J, Kergoat MJ. Management of osteoporosis in short-term geriatric units. Can Fam Physician. 2010;156:42-9.

Chapurlat RD, Palermo L, Ramsay P, Cummings SR. Risk of fracture among women who lose bone density during treatment with alendronate. The Fracture Intervention Trial. Osteoporos Int 2005;16:842-8.

Comité de Expertos de la SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Rev Osteoporos Metab Miner. 2009;1:53-60.

Cox L, Kloseck M, Crilly R, McWilliam C, Diachun L. Underrepresentation of individuals 80 years of age and older in chronic disease clinical practice guidelines. Can Fam Physician 2011;57:263-9.

Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65.

Del Pino J. Epidemiología de las fracturas osteoporóticas: las fracturas vertebrales y no vertebrales. Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2(Supl 5):S8-S12.

Di Munno O, Delle Sedie A. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis in International and Italian scenarios. Reumatismo. 2011;63:67-79.

Díaz-Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez-Cano R, Rapado A, Alvarez-Sanz C. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en población femenina española. Med Clin (Barc) 2001;116:86-8.

Dore RK. How to prevent glucocorticoid-induced osteoporosis. Cleve Clin J Med 2010;77:529-36.

Excellence NIfHaC. Osteoporosis: assessment of fracture risk and the prevention of osteoporotic fracture in individuals at high risk. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care 2008.

Garnero P, Sornay-Rendu E, Chapuy M-C, Delmas PD. Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. Journal of Bone and Mineral Research 1996;11:337-49.

Garnero P, Delmas PD. Biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. En: Marcus M, Fedman D, Kelsey J (eds) Osteoporosis. 2nd ed. San Diego CA: Academic Press; 2001, vol 2:459-77.

GEIOS. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis. Estudio AFOE. Madrid: Medical Marketing Communications; 2003.

González J, Guañabens N, Gómez C, del Río L, Muñoz M, Delgado M, Pérez L, Bernardino J, Jódar E, Hawkins F. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp 2008;208(Supl 1):1-24.

Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM). Osteoporosis postmenopáusica. Guía de Práctica Clínica. Versión resumida. Reemo 2002;11:67-78.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña;2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/02.

Hanley DA, Cranney A, Jones G, Whiting SJ, Leslie WD, for the Guidelines Comitee of the Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada (summary). CMAJ. 2010;182:1315-9.

Herrera A, Martínez A, Ferrandez L, Gil E, Moreno A. Epidemiology of osteoporotic hip fractures in Spain. Int Orthop. 2006;30:11–4.

Huntjens KMB, Van Geel TACM, Blonk MC, Hegeman JH, Van der Elst M, Willems P, Geusens PP, Winkens B, Brink P, van Helden SH. Implementation of osteoporosis guidelines: a survey of five large fracture liaison services in the Netherlands. Osteoporosis Int 2011;22:2129-35.

Imaz I, Rubio B, López-Delgado ME, Amate JM, Gómez-Pajuelo P, González-Enríquez J. Análisis coste-utilidad de los tratamientos farmacológicos para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis en España. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Ciencia e Innovación. IPE 63/2010. Madrid: AETS – Instituto de Salud Carlos III, Diciembre de 2010.

Instituto de Información Sanitaria. Estadísticas Comentadas: La atención a la fractura de cadera en los hospitales del SNS. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm. Última entrada: Enero 2013.

Jennings LA, Auerbach AD, Maselli J, Pekow PS, Lindenauer PK, Lee SJ. Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalizad for hip fracture. J Am Geriatr Soc 2010;58:650-7.

Kanis JA. New osteoporosis guidelines for Canada. CMAJ 2010;182:1829-30.

Kanis JA, Regiinster JY, Kaufman JM, Ringe JD, Adachi JD, Hiligsmann M, Rizzoli R, Cooper C. A reappraisal of generic bisphosphonates in osteoporosis. Osteoporosis Int 2012;23:213-21.

Korownyk C, Allan GM, Kolber MR. Bone mineral density testing. Too much of a good thing? Can Fam Phys 2010;56:1299.

Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC, Lindasy RL, Wahner HW, Dunn WL, Calvo MS, Harris TB, Heyse SP. Prevalence of low femoral bone density in older U.S. adults from NHANES III. J Bone Miner Res 1997;12:1761-8.

Méndez-Gil A, Prat-Fabregat S, Domingo-Trepat A, Navarro-López M, Camacho-Carrasco P, Carreño-Delgado A, Zumbado Dijeres JA, García-Elvira R, Ríos-Martín M, García-Tarriño R, Ares-Rodríguez O, Ballesteros-Betancourt JR, Suso-Vergara S. ¿Qué sabemos de las fracturas atípicas en los pacientes en tratamiento con bifosfonatos? Revisión bibliográfica a raíz de una serie de casos. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2013;57:95-105.

Mesa MP, Guañabens N. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y Sociedad Española de Reumatología. Guía de buena práctica clínica en geriatría: osteoporosis. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Madrid: Scientific Communication Management; 2004.

Miller PD, Chines AA, Christiansen C, Hoeck HC, Kendler DL, Lewiecki EM, Woodson G, Levine AB, Constantine G, Delmas PD. Effects of bazedoxifene on BMD and bone turnover in postmenopausal women: 2-yr results of a randomized, double-blind, placebo-, and active-controlled study. J Bone Miner Res 2008;23:525-35.

Ministerio de Sanidad y Política Social. INCLASNS-BD Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud. HFA-DB España. Data Presentation System. Instituto de Información Sanitaria. Septiembre 2010.

Mutasingwa DR, Ge H, Upshur RE. How applicable are clinical practice guidelines to elderly patients with comorbidities? Can Fam Phys 2011;57:e253-62.

National Osteoporosis Foundation. Clinician´s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.

Nogués X. Epidemiología de la osteoporosis. Rev Clin Esp 2009;209(Supl 1):10-4.

Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, Atkinson S, Brown JP, Feldman S, Hanley DA, Hodsman A, Jamal SA, Kaiser SM, Kvern B, Siminoski K, Leslie WD, Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010;182:1864-73.

Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi ML, Brown JP, Czerwiński E, Krieg MA, Man Z, Mellström D, Radominski SC, Reginster JY, Resch H, Román Ivorra JA, Roux C, Vittinghoff E, Austin M, Daizadeh N, Bradley MN, Grauer A, Cummings SR, Bone HG. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res 2012;27:694-701.

Mendez-Gil A, Prat-Fabregat S, Domingo-Trepat A, Navarro-López M, Camacho-Carrasco P, Carreño-Delgado A, Zumbado Dijeres JA, García-Elvira R, Ríos-Martín M, García-Tarriño R, Ares-Rodríguez O, Ballesteros-Betancourt JR, Suso-Vergara S. ¿Qué sabemos de las fracturas atípicas en los pacientes en tratamiento con bifosfonatos? Revisión bibliográfica a raíz de una serie de casos. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2013;57:95-105.

Rosen CJ. Clinical practice. Postmenopausal osteoporosis. N Engl Med J 2005;353:595-603.

Serra JA, Garrido G, Vidán M, Marañón E, Brañas F, Ortiz J. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. An Med Interna (Madrid) 2002;19:389-95.

Shane E, Burr D, Ebeling PR, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster D, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Koval K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Sen HT, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte M; American Society for Bone and Mineral Research. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2010;25:2267-94.

Silverman SL, Christiansen C, Genant HK, Vukicevic S, Zanchetta JR, de Villiers TJ, Constantine GD, Chines AA. Efficacy of bazedoxifene in reducing new vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a 3-year, randomized, placebo-, and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res 2008;23:1923-34.

Sosa M, Díez A. Osteoporosis: concepto, etiopatogenia, clínica. Rev Clin Esp 2009; 209(Supl 1):3-9.

Sosa M, Hernández D. Tratamiento de la osteoporosis. Rev Clin Esp 2009;209(Supl 1):41-7.

Tenias JM, Mifsut D. Tendencia, estacionalidad y distribución geográfica de la incidencia de fractura de cadera en un área de salud de la Comunidad Valenciana (1994-2000). Rev Esp Salud Pública 2004;78:539-46.

Tong CK, Ho ST, Wong SL. Osteonecrosis of the jaw after oral bisphosphonate for osteoporosis. Hong Kong Med J 2010;16:145-8.

Vos M. Osteoporosis guidelines miss big picture. CMAJ 2011;183:695.

Yoon J, Kwon SR, Lim MJ, Joo K, Moon CG, Jang J, Park W. A comparison of three different guidelines for osteoporosis treatment in patients with rheumatoid arthritis in Korea. Korean J Intern Med 2010;25:436-46.

FICHA 1: GENERALIDADES (RECORDANDO LA OSTEOPOROSIS)

La osteoporosis es una enfermedad metabólica generalizada de gran prevalencia, silente hasta que se complica con la aparición de fracturas, que aparecen ante traumatismos mínimos. Aparte de infraestimada, continúa constituyendo un problema para la salud individual de los pacientes, su familia y la sociedad, previéndose que su incidencia aumente de la misma manera que lo haga el envejecimiento poblacional. La enfermedad se caracteriza por la pérdida de hueso, en cantidad y calidad, aumentando el riesgo de fracturas por fragilidad ósea.

Se define por valores de la densidad mineral ósea (DMO), que es equivalente a la cantidad ósea.

Valores de normalidad, osteopenia y osteoporosis según los valores de DMO establecidos por la OMS

Las causas de osteoporosis son múltiples, comportándose como factores de riesgo de cara a la prevención de la enfermedad y de las fracturas osteoporóticas.

Factores de riesgo de osteoporosis

Factores de riesgo de caídas

La osteoporosis se sospecha por la identificación de factores de riesgo de la enfermedad y se confirma por la demostración de una baja densidad mineral ósea.

El diagnóstico de confirmación de la osteoporosis se basa en la medida central de la densidad mineral ósea (DMO) mediante densitometría ósea u otras tecnologías cuando aquélla, considerada el método ideal, no está disponible. También puede hacerse mediante radiografías que ponen de manifiesto una fractura osteoporótica, si bien no se aconseja buscar una fractura vertebral de forma rutinaria en ausencia de sintomatología. Por el contrario, está justificado realizar medidas de la DMO cuando haya factores de riesgo de osteoporosis, sobre todo en mujeres mayores de 50 años con fracturas por traumatismos mínimos. En pacientes geriátricos deteriorados, con expectativas de vida corta o cuando, por el motivo que sea, no se llevarán a cabo intervenciones preventivas frente a la osteoporosis, la medición no es recomendable.

De cualquier modo, aunque no se pueda acceder a una densitometría, las intervenciones preventivas pueden llevarse a cabo igualmente.

Indicaciones para la realización de una densitometría ósea

Evidencia radiográfica de osteopenia o deformidad vertebral

Pérdida de altura o cifosis dorsal

Fracturas previas por traumatismos leves

Tratamiento prolongado con corticoides

Enfermedades endocrinológicas y metabólicas

Antecedentes familiares de fractura de cadera por parte materna

Índice de masa corporal bajo (<19 kg/m²)

Baja ingesta de calcio o déficit de vitamina D

Las fracturas osteoporóticas son muy frecuentes, relacionándose con el sexo y la edad de los pacientes. Se clasifican en vertebrales, las más frecuentes y, a menudo, asintomáticas, y no vertebrales, destacando entre éstas las de la extremidad proximal del fémur, extremidad distal de radio y extremidad proximal del húmero. Las fracturas de la cara y el tobillo, así como las cervicales y las torácicas, localizadas por encima de T5, no se consideran primariamente osteoporóticas.

El método más eficaz para valorar el riesgo de padecer una fractura osteoporótica es la combinación de la determinación de los factores de riesgo clínicos con la medida de la DMO mediante un estudio densitométrico. El riesgo de fractura se determina con herramientas como el FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/), algoritmo desarrollado por la OMS (2008) basado en factores de riesgo clínicos que calculan la probabilidad de padecer una fractura osteoporótica de cadera o una fractura osteoporótica mayor en los siguientes 10 años en personas sin tratamiento, considerando una serie de datos personales (edad, sexo, índice de masa corporal, historia de fractura personal, historia de fractura de cadera parental, tabaquismo, uso de glucocorticoides, ingesta de alcohol, presencia de artritis reumatoide o de osteoporosis secundaria con o sin densidad mineral ósea).

Se considera riesgo de fractura alto cuando el porcentaje de riesgo de fractura de cadera es ≥ al 3% y el de presentar una fractura osteoporótica mayor es ≥ 20%. Esta herramienta auspiciada por la OMS, está en constante revisión y actualización por un panel de expertos.

Abreviaturas

FICHA 2: PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

El objetivo de la prevención de la osteoporosis es disminuir la aparición de nuevos casos (prevención primaria), controlar la evolución de los casos existentes (prevención secundaria) y reducir las incapacidades derivadas de la enfermedad (prevención terciaria).

La PREVENCIÓN PRIMARIA se basa en la identificación de la población de riesgo, para actuar sobre los factores modificables con estrategias resumidas en el fomento de hábitos saludables, en la supresión de los nocivos y en la detección y el control de las patologías y tratamientos que facilitan la osteoporosis.

La PREVENCIÓN SECUNDARIA es esencialmente medicamentosa y procura la recuperación de la densidad ósea y una adecuada síntesis y calidad del colágeno.

La PREVENCIÓN TERCIARIA pretende evitar las fracturas mediante la prevención de caídas (relacionadas fundamentalmente con la debilidad de los músculos de la articulación de la cadera, la inestabilidad y la toma de más de tres medicamentos), la protección frente a ellas y la rehabilitación después de ocurridas.

Todas las medidas preventivas, recogidas en las diferentes guías específicas, están limitadas por la falta de homogeneización. Podrían clasificarse en farmacológicas y no farmacológicas.

Las MEDIDAS PREVENTIVAS FARMACOLÓGICAS pretenden estimular la formación ósea o frenar su pérdida.

Las MEDIDAS PREVENTIVAS NO FARMACOLÓGICAS pretenden modificar alguno de los factores de riesgo. Son factores de riesgo modificables todos los relacionados con el estilo de vida, el adecuado tratamiento y control de enfermedades relacionadas con la osteoporosis y la reducción del riesgo de caídas (ver FICHA 1).

Los programas de formación y actualización de los profesionales implicados, del mismo modo que la educación sanitaria de la población, deben ser multifactoriales y aplicarse fundamentalmente a todos los pacientes mayores de 50 años que hayan sufrido, al menos, una caída en el último año.

La revisión y adecuación de los fármacos que toma el paciente es fundamental en todos los programas, en tanto que los basados en los ejercicios físicos son menos eficaces. Los centrados exclusivamente en modificaciones del entorno ambiental y en la educación de los pacientes y la familia han mostrado poca evidencia para reducir por sí solos el riesgo de caídas.

Lamentablemente, aunque las fracturas osteoporóticas son un problema prevenible y tratable, las políticas desarrolladas hasta el momento no han conseguido reducir el problema.

Todo paciente con una fractura por fragilidad debe ser evaluado para conocer si se trata de un paciente osteoporótico (recomendación A).

FICHA 3: TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (OBJETIVO Y MEDIDAS)

El tratamiento de la osteoporosis debe ser personalizado y es el mismo que el de la prevención de la enfermedad, especialmente en lo que se refiere al control de los casos diagnosticados.

A pesar de que la DMO no está directamente relacionada con la reducción de fracturas, es un excelente predictor del riesgo de padecerlas. En la cadera, es su mejor predictor, aumentando el riesgo cuando aquélla disminuye.

Lo mismo ocurre con los marcadores bioquímicos de remodelado óseo, que son indicadores puntuales del remodelado óseo y, por tanto, no indican ni la causa de su alteración, ni son específicos de una determinada osteopatía. Existen marcadores de remodelado óseo de resorción y de formación, y para su utilización se deben seguir las siguientes recomendaciones:

Elegir, al menos, un marcador de resorción y otro de formación

seleccionar aquéllos de procedencia específica ósea

tener siempre en cuenta los factores que hacen variar sus concentraciones

tener en cuenta los valores basales individuales.

A día de hoy y a pesar de que no existe evidencia suficiente para recomendar su uso rutinario, se consideran de utilidad para predecir la pérdida de masa ósea. Se debería realizar más de una determinación para la monitorización del tratamiento de forma más precoz que la DMO.

Ensayos clínicos demuestran que el aumento de los marcadores de remodelado óseo de resorción, se asocia al doble de riesgo de fracturas (vertebrales y no vetebrales).

Las medidas farmacológicas se consideran cuando se supone que los beneficios de su uso superan a los riesgos.

Relación de fármacos actualmente en uso para el tratamiento de la osteoporosis

     1. Calcio y vitamina D
2. Terapia hormonal sustitutiva (THS)
3. Moduladores selectivos de receptores estrogénicos: raloxifeno y bazedoxifeno.
4. Bifosfonatos: etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato y ácido zoledrónico (zoledronato)
5. Agentes anabólicos: péptidos de la familia de la PTH [rh (1-34) PTH ó teriparatida y 1-84 PTH (actualmente retirada)]
6. Fármacos de bloqueo del sistema RANK/RANKL/OPG: Denosumab (anticuerpo frente a RANKL)
7. Fármacos de acción dual (inhibidor de la resorción ósea y anabólico): Ranelato de estroncio.

Relación de fármacos en investigación para el tratamiento de la osteoporosis.

1. Nuevos antirresortivos.

- Odanacatib. Inhibidor de la catepsina K, que suprime la función del osteoclasto, sin alterar su viabilidad ni apoptosis, por lo que es capaz de mantener su estimulación sobre el osteoblasto, que se traduce en una disminución de la resorción, manteniendo la formación ósea.

- Saracatinib. Inhibidor de la src-kinasa. Su investigación se centra en el osteosarcoma y metástasis óseas.

- Inhibidores de la subunidad Atp6V0d2 de la V-ATPasa. Reducen la resorción impidiendo la acidificación y funcionamiento de los canales de clorhídrico CIC-7.

- Anticuerpos anti v3 integrina, que bloquean la capacidad de unión al hueso del osteoclasto.

2. Nuevos anabólicos.

- Agentes calcilíticos (MK-5442). Mimetizan una hipocalcemia, provocando un pico de secreción de PTH.

- Inhibidores de los Wnt antagonistas. La vía Wnt se relaciona con la diferenciación de los osteoblastos y formación ósea. Su actividad se cree que podría estar en relación con cierto tipo de tumores.

- Anticuerpos antiesclerostina. Estimulan la formación ósea. Actualmente en estudios comparativos frente alendronato y teriparatida.

- Anticuerpo Dickkopf-1. Actualmente en investigación para la prevención de lesiones osteolíticas en artritis reumatoide y mieloma.

DMO: densidad mineral ósea.

FV: fractura vertebral.

FnV: fractura no vertebral.

FC: fractura de cadera.

A: Evidencia convincente de eficacia antifractura.

1a: Revisión sistemática, con homogeneidad, de ensayos clínicos con asignación aleatoria.

1b: Ensayos clínicos aleatorios con intervalos de confianza estrechos).

B: Resultados inconstantes.

2a: Revisión sistemática, con homogeneidad, de cohortes.

2b: Estudios de cohortes o ensayos clínicos de baja calidad).

C: Insuficiente evidencia de eficacia antifractura o ineficaz.

1: Dosis de 1.600 UI/día obligan a supervisión médica.

2: Subgrupo de población anciana con déficit de vitamina D.

3: Si se inicia el tratamiento antes de 60 años.

4: Datos obtenidos de un ECAC con 4.538 mujeres postmenopáusicas entre 65-85 años y DMO ≤ -2,5 cadera o columna o ≤ -2,0 con fractura vertebral.

5: Demostró reducción del riesgo relativo de fracturas no vertebrales en un análisis post hoc en mujeres con DMO en cuello femoral ≤-3 o una o más fracturas vertebrales moderadas o graves o múltiples fracturas leves.

6: Zoledronato tiene mayor eficacia en incrementar la DMO que risedronato en pacientes tratados con glucocorticoides (nivel de evidencia 1b. Recomendación A).

7: Denosumab ha demostrado una reducción de la fractura vertebral, no vertebral y de cadera en una población entre 60 y 90 años. Valorando los pacientes > 75 años, demostró reducción significativa desde el primer año de tratamiento de la fractura de cadera en 62%.

8: Teriparatida tiene mayor eficacia que alendronato en reducción de fracturas vertebrales en pacientes tratados con glucocorticoides (nivel de evidencia 1b. Recomendación A).

9: Eficacia en reducción de la fractura no vertebral, que incluye la fractura de fémur. Carece de estudios en fractura de cadera.

10: Parte del incremento en la DMO podría ser debido al efecto de atenuación de los rayos X que produce el estroncio al incorporarse al hueso sustituyendo al calcio, cuando se toma durante más de 6 meses.

11: En un subgrupo de alto riesgo.

Recomendaciones generales en los tratamientos farmacológicos de la osteoporosis

Todos los tratamientos farmacológicos deben seguir las recomendaciones de la ficha técnica de cada producto, atendiendo a las pautas de administración y seguridad.

Hasta la fecha no existe evidencia para recomendar tratamientos combinados.

En todos los casos la elección de un fármaco tendrá en cuenta criterios de seguridad, eficacia, conveniencia (comodidad posológica/adherencia terapéutica) y coste.

Consideraciones especiales de algunos fármacos

Calcio. El estreñimiento es más frecuente con carbonato cálcico.

Vitamina D. Puede haber toxicidad con el exceso de dosis.

THS. Produce un ligero pero significativo incremento del riesgo de cáncer de mama, mayor en tratamientos prolongados (nivel de evidencia 2a) y de ETEV (nivel de evidencia 2a), y un incremento del riesgo cardiovascular. Se recomienda su utilización a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible.

Raloxifeno. Incrementa el riesgo de ETEV (nivel de evidencia 1b), disminuye el riesgo de cáncer de mama con receptor estrogénico + (nivel de evidencia 1b) y tiene un efecto positivo sobre el riesgo cardiovascular (nivel de evidencia 1b).

Bazedoxifeno. Aumenta el riesgo de ETEV similar a raloxifeno.

Tibolona. Se debe desaconsejar su utilización en mujeres > 65 años por incrementar el riesgo de ictus.

Etidronato. Se indica en el tratamiento cíclico de la osteoporosis vertebral establecida en mujeres postmenopáusicas. Al no existir experiencia suficiente de tratamientos superiores a 5 años (riesgo de osteomalacia), no se recomiendan duraciones superiores a este tiempo. AEMPS 2011.

Risedronato. Tiene menor toxicidad gastrointestinal, demostrado mediante endoscopia (nivel de evidencia 2b).

Bifosfonatos. También se han relacionado con la aparición de alteraciones visuales (uveítis), que obligan a suspender todo tipo de tratamiento con estos fármacos. Existe asociación entre la toma de bifosfonatos y la aparición de fibrilación auricular, sin que hasta la fecha se pueda recomendar interrumpir el tratamiento oral en estos pacientes. Deben utilizarse con precaución en pacientes con función renal alterada y no utilizarse en la insuficiencia renal crónica establecida.

Los bifosfonatos deben evitarse en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.

Los fármacos antirresortivos (bifosfonatos orales o intravenosos y denosumab) se han relacionado con la aparición de osteonecrosis de la mandíbula y fracturas atípicas subtrocantéricas femorales. Ambas tienen un riesgo muy bajo en los primeros 5 años de tratamiento, a partir de los cuales se debe evaluar la necesidad de mantenerlo.

Teriparatida rh1-34 PTH. Riesgo de osteosarcoma: En los ensayos preclínicos con ratas Fischer expuestas a teriparatida a una dosis entre 3 y 58 veces la dosis aprobada en humanos, se puso de manifiesto un aumento de osteosarcomas. Tras su aprobación en humanos, se establecieron restricciones en el tiempo de utilización, que está limitado a 24 meses, y su uso en pacientes con alto riesgo de desarrollar osteosarcoma (sometidos a radioterapia externa, enfermedad de Paget ósea y niños con epífisis abiertas). Se indica en mujeres con osteoporosis postmenopáusica y en varones alto riesgo de fractura, así como en la osteoporosis inducida por glucocorticoides. EMEA/H/C/425.

Ranelato de estroncio. Después de una revisión balance/riesgo, está contraindicado en pacientes con tromboembolismo venoso actual o previo (trombosis venosa profunda y embolia de pulmón), así como en pacientes inmovilizados de forma temporal o permanente. Se debe informar al paciente de la posible aparición de reacciones dermatológicas graves y de sus posibles signos y síntomas con objeto de facilitar la detección precoz de este tipo de reacciones. AEMPS MUH (FV). 04/2012.

Ranelato de estroncio y riesgo de infarto agudo de miocardio (24/4/2013). El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la revisión del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio, así como no utilizar este medicamento en pacientes con alto riesgo de cardiopatía isquémica. Esta recomendación debe ser confirmada en las próximas semanas en el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP). La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda mientras tanto restringir el uso de ranelato de estroncio a pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fracturas y no iniciar el tratamiento en pacientes con elevado riesgo de cardiopatía isquémica.

Calcitonina. Actualmente se indica en la prevención de la pérdida ósea aguda secundaria a inmovilización (durante 2 semanas y nunca más de 4), en la enfermedad de Paget ósea cuando no responde a otros tratamientos (normalmente durante 3 meses) y en el tratamiento de la hipercalcemia producida por el cáncer, en todos los casos durante el menor tiempo posible y con la menor dosis efectiva. Podría existir una relación con un incremento del riesgo de desarrollar cáncer. Para el tratamiento de la osteoporosis se recomienda la vía de administración intranasal. Debido a su baja eficacia en la reducción de fracturas vertebrales y sus potenciales riesgos no se recomienda como tratamiento de la osteoporosis. EMA/Committee for Medicinal Products for Human Use/483874/2012.

FICHA 4: TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (INDICACIONES)

 El tratamiento de la osteoporosis debe ser individualizado y es el mismo que el de la prevención de la enfermedad, especialmente en lo que se refiere al control de los casos diagnosticados.

El tratamiento farmacológico está indicado cuando el paciente tiene un riesgo de fractura alto en los siguientes 10 años o cuando éste es moderado y se demuestra una DMO inferior a -2,5 DE (Desviaciones estándar)

El valor densitométrico de forma aislada sólo es un factor de riesgo más y nunca obliga per se a la intervención farmacológica, como tampoco obliga a ella la menopausia, que siempre debe seguirse de la información sobre consejos relativos al estilo de vida.

Conviene considerar la presencia de los factores de riesgo que se asocian con las fracturas por fragilidad: la historia personal previa de una fractura vertebral o de otro tipo después de los 50 años, la historia familiar de una fractura de cadera y un índice de masa corporal < 20 kg/m², además de situaciones particulares tales como la corticoterapia crónica, el padecimiento de alguna enfermedad debilitante, la inmovilización prolongada, el tabaquismo y el consumo de alcohol. Para su más fácil valoración disponemos de la herramienta FRAX Index, que permite calcular el riesgo relativo de fractura de cadera y fractura osteoporótica mayor en los siguientes 10 años sin tratamiento, con o sin estudio densitométrico. Se considera especialmente útil cuando se aplica a pacientes con baja DMO en la cadera. En pacientes con DMO de cadera normal pero con DMO baja en columna podría pasar inadvertido el incremento del riesgo de fractura vertebral. De cualquier forma, como existen factores de riesgo no calculados en el FRAX Index, como es el riesgo de caídas, el tratamiento debe individualizarse en todos los casos.

La presencia de dos o más factores de riesgo, sobre todo la presencia de una fractura por fragilidad, o valores extremos en alguno de ellos, justificaría la intervención, en tanto que la presencia de uno indicaría la realización de una DMO para sustentarla.

Resúmenes de las guías NOGG y NOF para el  manejo de la osteoporosis

FICHA 5: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS EN LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

1. Medidas y hábitos nutricionales

1.1. Generalidades: Evitar hábitos tóxicos y hacer dieta equilibrada, adecuada en calorías y proteínas y rica en calcio y vitamina D, manteniendo el peso y asegurando un estado nutricional adecuado.

1.2. Particularidades:

1.2.1. Abandonar/reducir el consumo de tabaco, alcohol y café.

1.2.2. Todos los días, ingerir al menos 1 gramo de calcio (1.000-1.200 mg/día), 800-1.000 UI de vitamina D y 1 g/Kg peso de proteínas.

2. Medidas físicas

2.1. Generalidades: Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico regular aeróbico de intensidad moderada adaptado a las condiciones físicas de cada paciente, idealmente al aire libre y con sol.

2.2. Particularidades:

2.2.1. Realizar paseos programados (interiores y exteriores), valorando programas de fisioterapia de entrenamiento de la marcha (con aprendizaje del uso correcto de los bastones y andadores) y de potenciación muscular varias veces al día.

2.2.2. Repetir 10 movimientos articulares en toda su amplitud si existe deterioro de la fuerza muscular o del balance articular (15 minutos dos veces al día).

2.2.3. Realizar ejercicios de tai-chí, que mejoran el equilibrio.

3. Evaluación del riesgo de caídas y medidas preventivas

3.1. Generalidades: El riesgo de caídas de cada paciente debe ser evaluado por su médico, quien adoptará las medidas oportunas para evitarlas e instruirá al paciente y a su entorno de convivencia en la misma línea.

3.2. Particularidades:

3.2.1. Medidas a adoptar por el médico:

- Estudiar y corregir trastornos orgánicos sensoriales (particularmente de la visión y audición), psíquicos y neurológicos.

- Estudiar y tratar mareos y vértigos; y adoptar medidas contra la hipotensión ortostática (levantarse lentamente en dos tiempos, sentándose antes de levantarse; elevar el cabecero de la cama un rato antes de levantarse; usar puntos de apoyo; usar medias elásticas).

- Controlar periódicamente la indicación y dosificación de fármacos con acción sobre el sistema nervioso central (hipnóticos, ansiolíticos, antidepresivos, anticomiciales), con riesgo de hipotensión postural (diuréticos y antihipertensivos) y corticoides.

- Aconsejar medidas no farmacológicas para combatir problemas del sueño (evitar dormir de día y los ejercicios o actividades antes de dormir, tomar bebidas calientes y realizar técnicas de relajación).

3.2.2. Medidas a adoptar por el paciente / familia / sociedad / institución:

- Evitar el alcohol y los fármacos psicotrópicos

- En el medio urbano, reducir / eliminar los obstáculos arquitectónicos, prestando especial atención a los bordillos, pasos de peatones, sistemas acústicos y visuales no señalizados, etc.

- En el entorno de la residencia habitual del paciente, reducir/eliminar objetos que faciliten caídas (animales domésticos, alfombras – evitarlas o fijarlas con sistemas adhesivos -, cables, juguetes de niños, etc), ordenar la habitación, usar sillas y mobiliario seguro (en altura y estabilidad, con apoyabrazos), evitar puertas de vaivén o de cristal transparente, usar calzado adecuado (almohadillado y bien adaptado, evitando las zapatillas abiertas), facilitar sistemas de apertura y cierre que eviten esfuerzos o movimientos forzados de muñeca, usar estructuras - instalaciones seguras (con iluminación adecuada en los pasillos y habitaciones, barandillas en las escaleras, sin suelos resbaladizos y con barras auxiliares de sujeción en los baños y la cocina, taza del WC elevada).

- Prestar especial atención a las incapacidades físicas (particularmente en casos de soledad, de dependencia y de dificultad en las transferencias del paciente cama - silla o silla - WC). En todos los casos habría que intentar implicar a la familia y valorar programas de aprendizaje y soporte para mejorar las actividad de la vida diaria.

4.Protectores de cadera en pacientes con alto riesgo de caída, como son los institucionalizados de bajo peso y con antecedentes de caída.

FICHA 6: MANEJO DEL PACIENTE OSTEOPORÓTICO EN UNA CONSULTA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Las funciones del traumatólogo ante un paciente osteoporótico, en el contexto de las consultas de la especialidad, suelen consistir en establecer el diagnóstico, determinar el riesgo de padecer nuevas fracturas e iniciar las intervenciones terapéuticas necesarias para prevenirlas, informando al médico de Atención Primaria sobre la enfermedad, su adecuado tratamiento y el seguimiento.

El ingreso hospitalario de las fracturas de cadera se reconoce como una oportunidad para iniciar las intervenciones preventivas recomendadas.

La información e instrucción al paciente con riesgo de padecer fracturas osteoporóticas debiera ser oral y, como complemento a la información verbal, escrita, con documentos específicos sobre la enfermedad que se entregarían al paciente para una lectura atenta y pausada en su domicilio.

Las dudas que le surgieran debieran ser resueltas por el médico de Atención Primaria, al que sería remitido el paciente para su seguimiento y el cumplimiento de la continuidad del tratamiento y, así, intentar el paso de la eficacia demostrada a la efectividad.

Teniendo en cuenta que el traumatólogo es el que suele diagnosticar y tratar la fractura, también debe ser el que inicie el tratamiento de la enfermedad que la ha facilitado, cuando sea el caso. En el contexto actual de infradiagnóstico e infratratamiento de la osteoporosis, el papel del traumatólogo es fundamental. Por otra parte, parte del éxito de eventuales intervenciones quirúrgicas futuras sobre el hueso dependerá de la calidad de éste como receptor de implantes.

Determinadas fracturas, como la que afecta a la extremidad distal del radio, se consideran auténticas señales de la enfermedad y son un excelente momento para iniciar los estudios necesarios para llegar al diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis.

Criterios de derivación del paciente con osteoporosis desde la Atención Primaria a la Atención Especializada 

Osteoporosis grave con T-score < -3 DE o Z-score < -2 DE de difícil diagnóstico diferencial.

Osteoporosis del varón, osteoporosis en jóvenes o premenopáusicas sin posibilidad de adecuado diagnóstico diferencial.

Fracturas por traumatismo mínimo con DMO normal u osteopenia medida con DXA

Osteoporosis secundarias cuya causa no pueda tratarse en el ámbito de la Atención Primaria o no se esté habituado a tratar.

Pacientes candidatos a cirugía correctora de una fractura o de sus complicaciones.

Imposibilidad terapéutica con los fármacos habituales o fracaso de éstos, con pérdida acelerada de la masa ósea en una densitometría.

Intolerancia a tratamientos de primera y segunda línea.

Nuevas fracturas en pacientes con tratamiento farmacológico de osteoporosis.

FICHA 7: MANEJO DE LA MUJER OSTEOPORÓTICA PREMENOPÁUSICA

No se debe establecer el diagnóstico de osteoporosis premenopáusica exclusivamente con criterios densitométricos, siendo necesario realizar un cuidadoso examen para descartar una osteoporosis secundaria.

Recomendaciones generales orientativas para el tratamiento de mujeres osteoporóticas premenopáusicas (adaptado de guías específicas, con listado de fármacos por grupos terapéuticos y orden alfabético)

Medidas no farmacológicas. Si bien se deben recomendar en todos los pacientes osteoporóticos, en las formas premenopáusicas son uno de los pilares fundamentales del tratamiento. Son muy recomendables el ejercicio físico, la exposición solar y evitar el consumo de tabaco y alcohol.

Tratamiento etiológico de la osteoporosis secundaria.

Medidas farmacológicas

-       Suplementos dietéticos: 1.000-1.200 mg de calcio y 800-1.000 UI de vitamina D al día en caso de insuficiente aporte y exposición solar.

-       Terapia hormonal sustitutiva (THS) en mujeres con síntomas climatéricos durante el tiempo más corto posible y con las dosis más bajas efectivas.

En casos graves considerar remitir al paciente a una Unidad específica de tratamiento de la osteoporosis.

Ver las recomendaciones generales en los tratamientos farmacológicos de la osteoporosis y las consideraciones especiales de algunos fármacos (Ficha 3).

FICHA 8: MANEJO DE LA MUJER OSTEOPORÓTICA POSTMENOPÁUSICA RECIENTE

Recomendaciones generales orientativas para el tratamiento de mujeres osteoporóticas postmenopáusicas recientes (hasta los 70-75 años) con varios factores de riesgo (antecedentes de fractura por fragilidad después de los 50 años, fractura de cadera en la familia,  índice de masa corporal < 19 kg/m², padecimiento de alguna enfermedad debilitante o inmovilización prolongada). Adaptado de guías específicas, con listado de fármacos por grupos terapéuticos y orden alfabético.

1.      Medidas no farmacológicas

2.      Medidas farmacológicas:

2.1.  De elección: antirresortivos (alendronato, risedronato o denosumab) o SERM (raloxifeno o bazedoxifeno). Otros: ibandronato, zoledronato o ranelato de estroncio (si no existe incremento de riesgo de ETEV/CI).

2.2.  Segunda opción: etidronato (solo de localización vertebral) o terapia hormonal sustitutiva (de primera elección en postmenopáusica reciente y/o con síntomas climatéricos, salvo si riesgo elevado de ETEV, clínica climatérica intensa o sangrado uterino no filiado).

2.3.  En casos graves: teriparatida en casos graves, pudiendo seguirse de un antirresortivo a los 24 meses.

2.4.  Suplementos dietéticos: 1.000-1.200 mg de calcio y 800-1.000 UI de vitamina D al día.

Ver las recomendaciones generales en los tratamientos farmacológicos de la osteoporosis y las consideraciones especiales de algunos fármacos (Ficha 3).

FICHA 9: MANEJO DE LA MUJER OSTEOPORÓTICA POSTMENOPÁUSICA TARDÍA

Recomendaciones generales orientativas para el tratamiento de mujeres osteoporóticas postmenopáusicas tardías (mayores de 75 años) con varios factores de riesgo (antecedentes de fracturas osteoporóticas previas, encamamiento superior a 4 semanas, deterioro cognitivo, lentitud en la velocidad de la marcha, enfermedad de Parkinson y consumo de más de 3 medicamentos diarios) y perspectivas de longevidad (adaptado de guías específicas, con listado de fármacos por grupos terapéuticos y orden alfabético)

1. Medidas no farmacológicas, sobre todo las relativas a la prevención de fracturas de cadera.

2. Medidas farmacológicas:

2.1. De elección:

Si función renal normal: alendronato, risedronato, zoledronato, denosumab o ranelato de estroncio. Teriparatida (en casos graves).

Insuficiencia renal leve/moderada (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73m²): Denosumab. Teriparatida (en casos graves y con monitorización de los niveles de calcio).

Insuficiencia renal grave (aclaramiento creatinina < 30 ml/min/1,73m²) con monitorización de los niveles del calcio: Denosumab (mayor riesgo de hipocalcemia).

2.2. Segunda opción:

etidronato, ibandronato, raloxifeno y bazedoxifeno.

3. Suplementos dietéticos: 1.000-1.200 mg de calcio y 800-1.000 UI de vitamina D al día.

Por encima de los 80 años de edad, está indicada la ingesta adecuada de calcio y vitamina D.

Ver las recomendaciones generales en los tratamientos farmacológicos de la osteoporosis y las consideraciones especiales de algunos fármacos (Ficha 3).

FICHA 10: MANEJO DEL VARÓN OSTEOPORÓTICO

Recomendaciones generales orientativas para el tratamiento de varones osteoporóticos con otros factores de riesgo y perspectivas de longevidad (adaptado de guías específicas, con listado de fármacos por grupos terapéuticos y orden alfabético)

1.      Medidas no farmacológicas

2.      Medidas farmacológicas:

2.1.  De elección: risedronato. Otros: zoledronato, ranelato de estroncio o denosumab (indicación aprobada por la FDA en USA. Indicado en el tratamiento de la pérdida ósea en el varón con cáncer de próstata en supresión hormonal y riesgo alto de fractura).

2.2.  En casos graves: teriparatida.

2.3.  Si hipogonadismo en el varón y alto riesgo de fractura: teriparatida.

Suplementos dietéticos: 1.000-1.200 mg de calcio y 800-1.000 UI de vitamina D al día.

Ver las recomendaciones generales en los tratamientos farmacológicos de la osteoporosis y las consideraciones especiales de algunos fármacos (Ficha 3).

FICHA 11: MANEJO DEL PACIENTE OSTEOPORÓTICO POR GLUCOCORTICOIDES

Recomendaciones generales orientativas para el tratamiento de pacientes osteoporóticos por glucocorticoides (en pacientes que reciben más de 7,5 mg/día de prednisona o la dosis equivalente de otro corticoide durante más de 3 meses; en mujeres postmenopáusicas tratadas con más de 5 mg más de 3 meses; cuando la dosis es mayor de 2,5 mg/día y DMO < -1,5; y cuando persista la osteoporosis tras suprimir el tratamiento o estén presentes otros factores de riesgo). Adaptado de guías específicas, con listado de fármacos por grupos terapéuticos y orden alfabético.

1.      Medidas no farmacológicas

2.      Medidas farmacológicas:

2.0.  En todos los casos hay que asegurarse de la indicación correcta de los glucocorticoides empleando, siempre, la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.

2.1.  De elección: risedronato y zoledronato.

2.2.  En casos graves: teriparatida.

2.3.  Suplementos dietéticos: 1.000-1.200 mg de calcio y 800-1.000 UI de vitamina D al día. Podría ser el único tratamiento en pacientes con DMO normal y toma inferior a 5-7 mg/día de prednisona o equivalente.

Durante el tiempo que se mantenga el tratamiento glucocorticoideo se efectuarán controles densitométricos semestrales o anuales.

También se aconseja efectuar una radiografía lateral de columna dorsal y lumbar en todos los pacientes que lleven 3 años seguidos con el tratamiento glucocorticoideo y antes si hay sospecha clínica de fractura vertebral.

Ver las recomendaciones generales en los tratamientos farmacológicos de la osteoporosis y las consideraciones especiales de algunos fármacos (Ficha 3).

FICHA 12: CONTROL EVOLUTIVO DE LA OSTEOPOROSIS

El control evolutivo de la enfermedad osteoporótica y su tratamiento debe realizarse de forma coordinada con otros profesionales.

El seguimiento de un paciente osteoporótico puede ser realizado por el médico de familia, quien puede ayudarse de las guías y recomendaciones de otras especialidades que participen en la enfermedad o sus consecuencias. En este supuesto, la responsabilidad del traumatólogo sería con el paciente no diagnosticado en el que se sospecha la enfermedad, para iniciar el tratamiento y darle los consejos oportunos, y con el paciente que padece una fractura osteoporótica.

En el control evolutivo de la osteoporosis, en todos los casos habrá que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Determinar la adherencia al tratamiento

Revisar los factores de riesgo en cada visita

Asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D

Asegurar un adecuado programa de ejercicios físicos que mejoren su balance muscular, encaminado a reducir el riesgo de caídas.

El cumplimiento del tratamiento farmacológico, como sucede en otras enfermedades crónicas, es imprescindible para conseguir beneficios. Entre las estrategias ideadas para mejorar la adherencia, partiendo de que la causa del incumplimiento es multifactorial, está la información de la enfermedad y la educación al paciente, simplificar las pautas terapéuticas, el apoyo familiar y una buena comunicación médico-paciente.

Recientemente se ha sugerido una peor adherencia en formulaciones genéricas de bifosfonatos, que podrían ser peor tolerados.

Otras técnicas que pueden ser de utilidad en el control evolutivo del paciente osteoporótico son:

Estudio densitométrico. Debe realizarse anualmente, pero puede ser realizado con mayor frecuencia en ciertas situaciones clínicas.

Marcadores de remodelado. A pesar de su gran variabilidad pueden ser de utilidad para predecir la pérdida de masa ósea y para la monitorización del tratamiento de forma más precoz que la DMO.