HISTORIA de la CIRUGÍA

Luces y Sombras

Carlos IRISARRI

1

Historia de la Cirugía: luces y sombras

Gallaecia Fulget / Galicia brilla - Arzobispo Alfonso de Fonseca

Ensayo dedicado a la memoria del

Prof. Dr. José Palacios Carvajal

PRÓLOGO

Redactar un ensayo sobre la Historia de la Cirugía, analizada bajo el prisma de mi experiencia, fue para mí un sueño imposible hasta ahora, por no disponer del tiempo necesario que el proyecto requería. Este inevitable retraso ha supuesto que haya transcurrido más de medio siglo desde el inicio de mis estudios universitarios, un periodo de tiempo en el que la Cirugía ha avanzado de forma tan acelerada como apasionante.

No ha sido mi objetivo abordar con detalle sus avances técnicos, sino más bien revisar de forma muy resumida su ejercicio a lo largo de las diferentes civilizaciones, y analizar cómo se ha visto condicionado por factores políticos, filosóficos y religiosos. Tampoco he pretendido escribir un ensayo ´ erudito´, que considero solo al alcance de un ´ historiadoréspecializado, capacitado para traducir las lenguas clásicas, una fuente informativa indispensable para tal propósito.

El temor de que mi interés al iniciar el énsayośe viniese abajo, desapareció al comprobar que la lectura de obras sobre la Historia de la Cirugía, me resultaba enormemente atractiva, al permitirme descubrir un ńuevo mundo´. Las aportaciones de Catedráticos de Historia de la Medicina de la categoría de Sudhoff (Leipzig), Diepgen (Friburgo), Laín Entralgo (Madrid), López Piñero (Valencia) y Sánchez Granjel (Salamanca), y las reflexiones de cirujanos como Bastos Ansart (Madrid), Piulachs (Barcelona), Kirschner (Heidelberg) y Leriche (París), han sido especialmente útiles. Pese a utilizar las fuentes más solventes a mi alcance, algunos datos no serán tan exactos como sería deseable. Confío que los lectores sabrán disculparlo.

He de confesar qué una vez finalizada la redacción de este ensayo, me siento más orgulloso que nunca de mi condición de Cirujano. A lo largo de mi vida profesional, seguramente habrán sido muchos más los aciertos que los errores, pero admitir y analizar estos últimos es algo obligado, como señaló en el Congreso Secma/1989

el gran cirujano Ezio Morelli (Milán), en su conferencia titulada ´Barbarie nella chirurgia della mano´. En lugar de exponer sus muchos éxitos, quiso presentarnos lo que había aprendido de sus casos más desafortunados.

Como señaló Theodor Billroth ´ un fracaso enseña más que diez éxitos, si se analiza a fondo en lugar de limitarse a intentar ocultarlo´.

Termino admitiendo que soy de los que creen que cualquier obra escrita nunca se termina…. simplemente se abandona. Este ensayo es un ejemplo más, pero que aun así, refleja lo esencial de mi experiencia como Cirujano a lo largo de una intensa y prolongada etapa, y las aportaciones de otros muchos qué también dedicaron su vida al ejercicio apasionado de la Cirugía. Confío que el śinfronismo´ que une a los cirujanos de todas las épocas bajo unos ideales comunes, hará más benévolo el juicio que mi ensayo pueda merecerles.

ÍNDICE

I. Introducción 1-4

II. El ejercicio de la Cirugía 5-12

III. El Conocimiento de la Anatomía 13-29

IV. El despertar de la Cirugía 30-47

V. La Cirugía en los siglos XVII, XVIII y IXX 48-60

VI. Los aliados en el progreso de la Cirugía 61-68

VII. El avance de la COT en la era radiológica 69-86

VIII. Evolución en el tratamiento de las fracturas y prótesis articulares 87-96

IX. Cirugía en otras patologías de Traumatología y Ortopedia 97-107

X. Anatomía y Cirugía en el Arte 108-120

Capítulo I. INTRODUCCIÓN

1

Capítulo I. INTRODUCCIÓN

El título de este ensayo es probablemente demasiado genérico y a la vez ambicioso, pero no he encontrado otro que concuerde mejor con mi propósito de revisar la Historia de la Cirugía, analizando además las cualidades que han de tener los cirujanos para un adecuado ejercicio de su profesión. Son reflexiones basadas en mi experiencia personal, y en la revisión de la literatura que he podido llevar a cabo. Mi condición de Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT), con preferencial dedicación a la Cirugía de la Mano, condiciona en buena medida el contenido de este ensayo, pese a lo cual confío que resulte de interés para colegas de otras especialidades quirúrgicas. Su principal justificación coincide con la afirmación del escritor inglés

G.K. Chesterton ´ La desventaja de quien desconoce el pasado, radica en que no está capacitado para entender el presente´. También C.A. Theodor Billroth señaló Śolo el hombre familiarizado con la ciencia del pasado, es competente para colaborar en el avance de la ciencia hacia el futuro´.

Es bien sabido que el término ´ Cirugía´, deriva de las palabras griegas ´ cheir´ (mano) y ´ ergon´ (trabajo).

Su avance fué muy lento y lleno de altibajos, disponiendo en sus inicios de unos medios muy limitados. Aun así, el hallazgo de cráneos trepanados, tanto en Europa como en Asia y América, demuestran su práctica con éxito, como atestigua la neoformación ósea alrededor del orificio inicial. Tras los pasos iniciales en Mesopotamia y Egipto, la cirugía continuó su desarrollo en la antigua Grecia y en el Imperio Romano. Los avances en la época medieval fueron muy escasos, mejorando paulatinamente durante el Renacimiento, y en las épocas de la Ilustración y de la Revolución Industrial.

Hipócrates señaló que utilizar ŕemediosńaturales, era más eficaz que recurrir a la superstición y a la magia. Galeno creyó que las enfermedades se debían a alteraciones de los cuatro ´ humores´ (la sangre, la flema y las bilis amarilla y negra), que se consideraban esenciales para el correcto funcionamiento del organismo.

Ello le llevó a utilizar muy diversas preparaciones hechas a base de hierbas y plantas. En lo que concierne a la Traumatología, en numerosos textos antiguos se describe como reducir las luxaciones y las fracturas, inmovilizando estas últimas con férulas de madera, sujetadas con vendajes de lino y otros materiales.

Con frecuencia fue cuestionada la rectitud profesional de médicos y cirujanos. En Roma, Plinio el Viejo

(23-79) opinó que ´ Los médicos están muy ocupados en descubrir algo nuevo con lo que ganar reputación, sin que por desgracia exista una ley contra su incompetencia. Aprenden a costa de nuestro riesgo y experimentan hasta la muerte del paciente, siendo los únicos a quienes no se castiga por asesinato´. Las sátiras no se detuvieron a lo largo de los siguientes siglos. Así, el poeta y humanista italiano Francesco Petrarca (1304-1374) escribió

´ Hemos llegado a tiempos tales que no nos atrevemos a vivir sin médicos, sin pensar que sin ellos, innumerables pueblos vivieron más que nosotros y con mejor salud’. Aún varios siglos más tarde, los tratamientos al alcance de los cirujanos eran con frecuencia tan poco eficaces como dolorosos, lo que indujo a Moliére a decir ´ A menudo prefiero la enfermedad al remedio´. Voltaire definió el tratamiento médico como ´ El arte de administrar con profusión medicamentos de los cuales nada se conoce, a un paciente de quien se conoce todavía menos´.

En su obra ´ Metalogicus´ John de Salisbury reflejó como los médicos en sus diagnósticos ´ Profieren palabras nunca oídas - inaudita verba - que consternan las mentes´, aunque sus tratamientos no iban más allá de consejos dietéticos, remedios vegetales y de una cirugía menor. En la misma línea, Lope de Vega en su comedia

´ La necedad del discretoéscribió “Si un hombre viene hablando en otra lengua, debe ser médico famoso” . Aconsejó asimismo que “El buen médico ha de ser honesto, con ciencia y canas, y con buena opinión entre la gente”.

Pese a este descrédito social , no faltaron como réplica publicaciones con títulos tan pretenciosos como

´ Cirugía natural infalible´ (Francisco Suárez Ribera,1721). En el otro extremo, en 1860 el prestigioso médico y escritor estadounidense Oliver Wendell Holmes, ironizó “Creo firmemente que si pudiéramos arrojar al fondo del mar, toda la medicina tal como hoy día se aplica, se beneficiaría a la humanidad…...y se perjudicaría enormemente a los peces”. John Hunter, creador de la ćirugía científica´ la calificó en el siglo XVIII , como Ún espectáculo humillante por sus limitaciones´. Esta realidad explica el éxito que tenían terapéuticas simples e indoloras, como la homeopatía ( Samuel Hahnemann), que unida a una dieta saludable, al descanso y a la fe puesta por el paciente en su eficacia, conseguían en un elevado porcentaje de casos una apreciable mejoría.

En el lado negativo, aún en el siglo XVIII, pese a significativos avances clínicos y de fisiología experimental, se seguían aplicando rutinariamente remedios como las sangrías, y la aplicación de ventosas o sanguijuelas.

2

Afortunadamente el ejercicio de la cirugía cuenta hoy día con eficaces aliados como la moderna anestesia, el control de la hemorragia y de la infección, y los avances tecnológicos. Sin embargo, por cada avance conseguido, surgen ante el Cirujano nuevos retos, como la llamada cirugía ´ regenerativa´, la cirugía de los trasplantes, y la cirugía oncológica. Innovaciones como la cirugía asistida por artroscopia o endoscopia, así como la cirugía robótica, son avances técnicos ya de una gran importancia actual y con un futuro muy prometedor.

Por todo ello, debemos evitar la pretenciosidad de algunos Cirujanos que nos precedieron. Alexis Boyer

afirmó en 1818 “La cirugía ha hecho en nuestros días los mayores progresos, y parece haber alcanzado, o poco menos, el más alto grado de perfección”. Jean Marjolin, Profesor de la Facultad de Medicina de París, no vaciló en decir en 1836 que “La cirugía ha llegado al punto de no tener ya nada nuevo que adquirir”. Las ambiciones de los cirujanos de todas las épocas han ido chocando con las limitaciones técnicas de cada generación. Consciente del riesgo que implica no reconocerlas, Theodor Billroth advirtió a sus contemporáneos que “Aquel cirujano que intente suturar un corazón, se hará merecedor de perder la estima de sus colegas” . Es una anécdota que demuestra, que una indicación quirúrgica que en un momento determinado era una temeridad, termina siendo un procedimiento avalado por sus resultados, gracias a grandes cirujanos que adoptaron ante las dificultades una actitud inconformista, y se entregaron a una lucha incansable para hacer avanzar la cirugía. Su desarrollo ha sido tan amplio, que ha llevado a la inevitable creación de diversas subespecialidades. En el caso de la COT, la lucha por segregarse de la Cirugía General ha sido larga y compleja, siendo ya una realidad irreversible.

Intentando evitar que estas Especialidades se conviertan en compartimentos herméticos entre ellos, se han creado Sociedades Científicas dedicadas al estudio de técnicas aplicables a diferentes especialidades, como son la microcirugía y la cirugía artroscópica.

Una cuestión muy interesante es comprobar como en los años más recientes, se está propagando la tendencia a valorar toda enfermedad y su terapéutica, de una forma ´ matemática´, nada nuevo por otro lado, si recordamos que ya Leonardo Da Vinci afirmó que ´ Ningún conocimiento puede llamarse verdadero si no está demostrado matemáticamente´. Roger Bacon (1214- 1292), científico, filósofo, alquimista y franciscano inglés, opinó que Ĺas matemáticas son la puerta y la llave de toda ciencia´ asegurando que ´ Sin saber matemáticas, no pueden ser conocidas las cosas de este mundoúna manera de expresar que para él la experiencia tenía un valor prioritario sobre la mera argumentación. René Descartes en su ´ Discurso del método’ (1637) defendió que el método matemático, tiene un papel fundamental en toda experimentación, desdeñando concebir la ciencia

- al modo de la Antigua Grecia - como una tarea filosófica y especulativa. Pierre Louis (1787-1872), médico francés, puede ser considerado como el propulsor de la medicina y cirugía basada en la evidencia, utilizando las estadísticas para probar sus tesis. No siempre tuvo éxito, como sucedió en su intento de demostrar la inutilidad de las sangrías en el tratamiento de las neumonías. Su obra, compartida con Jules Gavarret, ´Principes généreux de statistique médicale´ fue publicada en 1840.

Sin restarle un ápice a su valor, la búsqueda de ´ números´ parece haberse convertido para muchos autores en el fin supremo, y un muy alto porcentaje de los artículos publicados, contienen más cálculos y tablas estadísticas, que nuevas ideas. Debemos reflexionar ante esta tendencia, y puntualizar que no todo lo que se puede medir tiene interés, y que cuestiones que sí lo tienen no pueden medirse. La ´ tiranía´ de la Cirugía ´ basada en la evidencia´, ha llegado a nuestras revistas profesionales, incluyendo las de mayor ´ factor de impacto´, lo que no garantiza que las nuevas técnicas publicadas sean tan útiles como sus autores pretenden. Cuando una técnica fracasa, raramente aparece un nuevo artículo - y menos de los mismos autores - reconociendo su escaso valor o hasta su total fracaso.

La tendencia a minusvalorar el valor de la experiencia individual, está acercando el momento en que el Cirujano tome las decisiones en base a macro-estadísticas previas, con frecuencia de dudoso verismo, actitud agravada por el temor a su responsabilidad profesional en caso de fracaso. Como señaló Oliver Wendell Holmes

“Existe una literatura médica muerta y una viva. La muerta no es toda antigua, y la viva no es toda moderna” .

Añadamos aquí lo dicho por Thomas Huxley “El escepticismo es el deber más alto, y la fe ciega el único pecado imperdonable”. Con él coincidimos en que nunca se debe ignorar la opinión de aquellos con mayor experiencia, pero aceptando que nadie posee la verdad absoluta.

Otra problemática cada día más trascendente, es la publicidad que hacen las Empresas sobre sus nuevos productos relacionados con la cirugía. El lanzamiento al ´ mercado´ de muchos productos, se hace sin la suficiente investigación previa de su utilidad y efectos secundarios. Los Especialistas más jóvenes, en su lógica ansia de innovación, tienen un mayor riesgo de escuchar propuestas carentes de una base científica sólida. Que las mismas se difundan a una velocidad de vértigo gracias a internet no hace más que aumentar 3

los riesgos. Publicitar los productos de la Industria, es necesario para la financiación de nuestros congresos y revistas profesionales. Pero como señaló Mark Coventry ( Mayo Clinic) en 1977 en su discurso presidencial del Congreso de la American Orthopaedic Association, “Debemos estar alerta para mantener el equilibrio entre esta necesaria financiación y la conservación de la dignidad y valor científico de nuestras publicaciones”. Es nuestra obligación la evaluación honesta de los resultados de nuestros procedimientos quirúrgicos, y la investigación continuada. Debemos evitar, en sintonía con el biólogo francés Jean Rostand, la actitud que reflejó en su irónica frase: “¿Pensar? ¿Para qué tenemos que pensar? Ya tenemos los ordenadores para hacerlo por nosotros”.

La historia de la cirugía aconseja ser prudente, e induce a recordar que pocas teorías son irrefutables y que mentes brillantes cometieron errores de bulto y aceptaron teorías erróneas. William Harvey, que demostró la existencia de la circulación de la sangre, aceptó sin reparos la existencia de ´ espíritus vitales´ que actuaban sobre el corazón. Ambroise Paré, que ocupa un privilegiado lugar en la historia de la cirugía, creía firmemente en la existencia de las brujas. El gran cirujano Bernhard Langenbeck murió en 1887 considerando todavía, que el microscopio era un instrumento tan solo útil ´ para el recreo del ojo y del ánimo´. Con seguridad, doctrinas que hoy se dan por ciertas, serán abandonadas en el futuro.

El auténtico cirujano debe considerarse a sí mismo como un eterno aprendiz, e intentar mejorar durante toda su vida profesional con su práctica diaria, sus lecturas, y el intercambio de información con otros colegas.

Digamos ya, que no son solamente los títulos académicos, los únicos avales que miden la valía de un Cirujano.

Es obligado reflexionar de forma metódica sobre los casos tratados, recordando a William Osler ´ La cuestión no es ver muchos casos, sino saber verlos sabiamente´. Como puntualizó Santiago Ramón y Cajal ´ No hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones´.

Escribió Manuel Bastos Ansart, que en los casos complejos “Es la excepción la reintegración a una completa normalidad. La mayoría de los pacientes encuentran motivos para el desencanto, quizá por poner demasiada confianza en nuestros álcances´, lo que lleva a creer en un milagro” . El Cirujano debe valorar los riesgos y los beneficios, y encontrar el punto de equilibrio entre ser indeciso o temerario, realizando toda intervención meticulosamente. Como señaló Charles Sédillot (Estrasburgo,1804-1883) “El éxito del cirujano depende más de ser cuidadoso que brillante”.

Y es preciso recordar que todo paciente es algo más que un ´ mecanismo fisiológico´. Es un ser que piensa, que tiene miedo, que necesita en el cambio de miradas con ´ suĆirujano, intuir que pone auténtico interés por su problema, y que hará todo lo que esté a su alcance para conseguir el mejor resultado posible. Como

Paracelso se propuso: “Prometo perfeccionar mi Medicina y amar a los enfermos más que si se tratase de mi propio cuerpo” . Minusvalorar el contacto del paciente con el Cirujano que va a realizar ´ su operación´, es sin duda el mayor fracaso de la actual asistencia sanitaria, y superarlo su reto pendiente más importante.

William Harvey

Karl Sudhoff

Paul Diepgen

Pedro Laín Entralgo

Alexis Boyer

Pierre Louis

O.W. Holmes

Jean Rostand

Thomas Huxley

William Osler

Charles Sédillot

Mark Coventry

4

Capítulo II. EL EJERCICIO DE LA CIRUGÍA

5

Capítulo II. EL EJERCICIO DE LA CIRUGÍA

Dividiremos este capítulo en 6 apartados:

● La cirugía: arte o ciencia

La discusión sobre si la cirugía es un arte o una ciencia es antigua. Los defensores de la primera propuesta, se basan en que las cualidades que el Cirujano muestra en el quirófano son innatas, y que por tanto se tienen o no se tienen. En cada generación surgen cirujanos especialmente dotados de elegancia y rapidez manual, ambas condiciones esenciales para un oficio como es la cirugía. Otros no las poseen, y aún con la experiencia que proporcionan los años de práctica nunca las consiguen. Por ello, considero irracional la pretensión de uniformar la práctica quirúrgica. Con frecuencia surgen dificultades imprevistas, que exigen tener mucha seguridad en sí mismo y capacidad de decisión, dotes que conforman el ´ temperamento quirúrgico´, algo que no se aprende en las Facultades de Medicina.

El sentido común nos debería llevar a considerar que la destreza manual, condicionase el nivel de dificultad quirúrgica encomendada a cada cirujano, reservando los casos más complejos a los de mayor destreza. En la práctica esto ya sucede con frecuencia, pero no conozco que exista una reglamentación en este sentido.

Respetar el lema ´ conócete a ti mismo´ y aceptar nuestras limitaciones, evitaría fracasos innecesarios y no ha de entenderse como una humillación. Todo paciente agradece que un Cirujano le confiese, que su operación puede ser hecha con mayor garantía por otro colega.

Escribió René Leriche que muchos avances llegan de los más jóvenes, pero que también con frecuencia son atrevidos en exceso, por desconocimiento y/o por afán de protagonismo. El veterano usualmente valora con más exigencia sus indicaciones, pero a la vez es difícil que mantenga su esfuerzo por actualizarse de forma continuada. No pocos entran en una fase de rechazo a cualquier novedad, con el fútil argumento ´ A mí me va bien tal como lo hago´. Para el cirujano, el quirófano es su medio natural, el ´ terreno de la verdad´, recurriendo René

Leriche al símil ´ Equivale a la plaza de toros para un torero´. En tiempos pasados, los cirujanos desarrollaban su actividad en condiciones tan precarias como penosas. Pese a la escasa eficacia de la anestesia entonces disponible, sus conciudadanos no le consideraban un ´ torturador´, sino como un profesional con la suficiente entereza para afrontar intervenciones que implicaban terribles sufrimientos a los pacientes, pero que eran la única solución, en casos como la amputación de una extremidad gangrenada o de una mama invadida por un cáncer. A su sangre fría, se sumaba su capacidad de decisión y una alta destreza para acortar sus intervenciones.

Respecto a los avances técnicos, acertado estuvo el cirujano suizo Viktor Meyer cuando en 1987 puntualizó que “Los verdaderos pioneros deben ir más allá de los límites establecidos, pero lo hacen con una alta exigencia ética. Por el contrario, los seudo-pioneros lo hacen perdiendo la perspectiva de sus indicaciones, y los escrúpulos respecto a sus pacientes”. Otra valiosa consideración fue hecha por el Cirujano Plástico australiano Wayne

Morrison, quién pese a su gran habilidad técnica, no dudó en decir que “Un paciente que no sufre una disfunción significativa por las secuelas de una lesión, no necesita su reconstrucción. Es difícil lograr la satisfacción de un paciente con una intervención que realmente no desea” . Yo me atrevo a decir que es imposible en el ámbito de los accidentes laborales, donde la búsqueda de su compensación económica y ventajas laborales es un factor tan determinante como negativo.

En suma, el conjunto de ciencia, destreza y experiencia son inseparables. Si a ello se le añade la humildad y el sentido de la responsabilidad, habríamos logrado el perfecto cirujano, que ha de poseer una sólida formación y una elevada capacidad de decisión. Definitivamente, la cirugía es un arte que ha de ser aplicado sobre una base científica, aceptando como señaló Gregorio Marañón, que pese a los muchos avances conseguidos

“La Medicina como arte es maravillosa, como ciencia es muy modesta” , opinión que se puede hacer extensiva a la cirugía. Añadió que “La verdadera grandeza de la ciencia acaba valorándose por su utilidad” , interesante reflexión ante el alud de publicaciones de aparentes grandes hallazgos que terminan por desvanecerse sin utilidad práctica alguna.

● Longevidad de la actividad profesional del cirujano

Pocos son los cirujanos que aceptan que con el paso del tiempo ya no cuenten con él, lo que cree merecer por sus pasados desvelos. En general le resulta difícil y penoso admitir que su momento ha pasado. La frecuente 6

falta de tacto de los que así lo deciden, y de agradecimiento de los que le suceden, hacen más amarga de lo necesario esta fase, que todo Cirujano ha de pasar en sus últimos momentos. La edad del cirujano como factor de riesgo es un tema de controversia. En España la jubilación forzosa en la sanidad pública, da pie a que un significativo porcentaje de profesionales, pase a ejercer sus últimos años en Centros Médicos ´ privados´. En USA es posible seguir trabajando hasta que el cirujano quiera, en base a que la jubilación obligatoria se considera discriminatoria.

Es indudable que con el paso de los años se pierde fuerza, visión y destreza, y los cirujanos más conscientes lo admiten, y optan por cirugías menos desafiantes, y si por alguna razón todavía tienen que hacerlas, no dudan en contar con la colaboración de cirujanos más jóvenes. Presumir de longevidad profesional, especialmente en especialidades de alto riesgo, es difícilmente admisible. Existen casos concretos especialmente llamativos, como la persistencia en su actividad quirúrgica del cirujano cardiovascular Michael DeBakey superados los 90

años.

En mi criterio debería implantarse una evaluación periódica, más frecuente según aumente la edad del cirujano, de forma similar a la renovación del permiso de conducir. Una fórmula de inducir al cese de la actividad quirúrgica, sería el incremento progresivo a partir de la edad oficial de jubilación, del coste anual de la póliza de responsabilidad civil. Si esta medida se tomase con carácter general, probablemente ningún cirujano śeniorśe sentiría ofendido. Admitiendo que no todo el mundo envejece al mismo ritmo, establecer un límite de edad sería una medida prudente, evitando que continúe en activo un cirujano con su capacidad física y/o mental sensiblemente disminuida. Un ejemplo ilustrativo de este riesgo ocurrió con el brillante cirujano alemán Ferdinand Sauerbrüch, qué ya afectado por una demencia senil, siguió realizando en el Hospital Ćharité´ (Berlín este), cirugías complejas con grave riesgo para los pacientes, sin que los colegas de su entorno lo evitasen, atemorizados por su fama y poder. El propio Gerente restaba importancia a sus errores mortales, para no privar a su Hospital de una figura de su prestigio.

La obligación de salvaguardar a los ciudadanos de la ´ mala praxis´, atañe a los Colegios Profesionales de Médicos, encargados de vigilar que ninguno de sus miembros actúe sin respetar la ética profesional. Los sucesivos Gobiernos han hecho caso omiso a los Colegios de Médicos, que a su vez tampoco han sabido ganarse el crédito de la mayoría de sus colegiados. Además, la falta de sutileza para saber diferenciar el papel de los Colegios y el de los Sindicatos Médicos, ha sido muy perniciosa para nuestra profesión en los años más recientes.

● La relación del cirujano con la Administración y las Compañías de Salud

La entrada - con frecuencia con perfil de ´ asalto´- en los servicios de salud por parte de compañías privadas, que contemplan la Salud como una mera fuente de ´ negocio´, ha convertido a la mayoría de sus médicos en meros

´ trabajadoresśanitarios, con frecuencia desmotivados y carentes de autoestima. En los últimos años, con una crisis económica de larga duración y profundo calado, se han lanzado a una guerra de precios a la baja con una publicidad cuando menos sesgada, y basada en unas retribuciones ridículas a los profesionales de su cuadro médico. Con impotencia, médicos y cirujanos han ido constatando el incremento meteórico de ´ departamentos´

de ´ marketing´ y de ´ informáticaá los que sí parece posible y rentable dotar económicamente. Al mismo tiempo se reduce el personal sanitario auxiliar en las consultas y quirófanos, y se obliga a los pacientes a utilizar un nuevo ´ modus operandiínformático que motiva su desconcierto y justificado desagrado, especialmente de los pacientes de edad más avanzada, a los que más les deben.

Adicionalmente, los errores médicos, inevitables como en toda actividad humana, se han convertido en

´ carne de cañón´ para los medios de difusión. Con enorme facilidad un cirujano puede pasar de ser ´ héroe´ a

´villano´. Estos errores constituyen además una fuente de negocio para los abogados dedicados a esta parcela profesional, que habitualmente no muestran ningún interés por alcanzar un acuerdo extrajudicial, y sí en obtener altas indemnizaciones, muy desacordes con las ganancias de los médicos. La consecuencia ha sido la

´ cirugía defensiva´, siendo la mayor preocupación del cirujano al redactar sus informes, que puedan servirle como arma de defensa ante cualquier demanda.

Algunos podrán pensar que todo esto es una nueva y desconocida situación. Nada más lejos de la realidad.

Sirva como ejemplo el capítulo VI sobre la ´ Profesión Médica´ de Paul Diepgen, publicado en su 2ª edición en 1932. Relata en el mismo con detalle, la situación y evolución de la profesión médica en Prusia. Nos recuerda como la Ley del Seguro contra la Enfermedad, promulgada por el Gobierno de Bismarck en 1883, con el propósito de facilitar asistencia a la clase obrera, supuso para los médicos una ingente labor profesional, a cambio de un 7

salario fijo y escaso. El paciente no tenía libre elección de médico, medida que generaba la desconfianza del paciente con un médico al que no conocía, y que le era impuesto por el reglamento de su póliza de cobertura.

Rememora además como en el año 1873, se extendió a todo el Imperio Germánico la ´ Ley Industrial´, estableciendo la ´ libertad para curar´ que permitía tratar enfermos a quien lo tuviera a bien, con la única condición de que no se identificaran como médicos. Esta medida causó terribles daños a la población prusiana, por la actividad autorizada de curanderos ignorantes y carentes de ética alguna, que llegaban a obtener pingües ingresos, pese a los esfuerzos de la Asociación de Médicos.

Y termina Paul Diepgen considerando el número de médicos más conveniente que debe existir en un país bien organizado, señalando que aún con las dificultades relatadas, eran excesivos los aspirantes a ser médicos.

Su elevado número favorecía su explotación por las Cajas de Seguros, obligándoles a luchar contra las mismas y a solicitar al Gobierno la limitación del número de plazas en las Facultades de Medicina, un antecedente del ´ numerus clausus´. Valorando este panorama, bien podría decirse que ´ la historia se repite´, comparando la situación en la España de los últimos tiempos a la descrita en la Prusia del siglo XIX. Si acaso, un factor novedoso es la masiva incorporación femenina a la profesión médica.

La progresiva socialización de la Medicina, bajo la premisa de que es un ´ servicio público´ y la consiguiente conversión del médico en un funcionario, fue combatida ardorosamente por figuras como Rudolph Virchow. El único freno para este deterioro sigue siendo la necesidad perentoria de nuestra actividad, tanto por el miedo al sufrimiento de todo ser humano, como por el quebranto económico que supone la enfermedad para el conjunto de la Sociedad. Pero solo ocasionalmente los éxitos de los médicos como expertos en prevenir enfermedades y como ´ sanadores´, han sido reconocidos, llegando a otorgarles el papel de ´ héroe social´ ( Laín Entralgo), y haciéndolos merecedores de distinciones como los títulos de ´ lord´ ( Lister), y de ´ von´ ( Bergman y Esmarch).

Con motivo del entierro de Claude Bernad, su discípulo Paul Bert señaló: ´ Por primera vez en nuestro país, un hombre de ciencia, va a recibir honores oficiales reservados a las celebridades de la política y de la guerra´. No recordó que también el entierro de Guillaume Dupuytren, había sido un evento multitudinario, y que había recibido el título de barón. Sin embargo, son episodios puramente anecdóticos estadísticamente hablando.

● La relación médico-paciente

Las múltiples Administraciones y Entidades Aseguradoras, públicas y privadas, han coincidido en crear un modelo de Cirujano obligado a actuar por ´ objetivos pactados´, condicionando su retribución a la consecución de beneficios económicos, un objetivo con demasiada frecuencia camuflado en la utópica búsqueda de la ´ excelencia asistencial ´. Los contratos precarios, tanto en lo económico como en su duración, están a la orden del día y con tendencia a empeorar. Los Centros Médicos privados con personal no estatutario, son tendentes a promover un ambiente de inseguridad laboral, un medio eficaz para que no se cuestione la ´ política hospitalaria´ trazada por su Dirección. Deshacerse de los profesionales ´ díscolos´, asegurándose de que se enteren los restantes médicos, es una fórmula de presión cada vez más utilizada, y en la que nada cuenta la capacidad profesional del médico.

Anular su papel en la toma de decisiones, a la vez que se le exige una creciente responsabilidad legal, es el escenario habitual vigente. Enfocar la publicidad de manera tal que parezca que el Centro Médico lo es todo por sí mismo, es otra estrategia que busca que sus profesionales sean lo más ópacos´ posible.

La relación médico-paciente se ha deteriorado mucho en el actual sistema sanitario. Los úsuarios´ de la medicina pública, son atendidos por médicos a los que no conocen, como sucederá con el Cirujano llegado el caso de precisar ser operado. Pacientes que acuden en busca de una segunda opinión, por una evolución tórpida de la cirugía previa, ni siquiera recuerdan el nombre de quien les operó. Una asistencia burocratizada, con programas informáticos complejos, genera con frecuencia una ´mutua desconfianza´ entre paciente y médico. La libre elección de Hospital, de médico de cabecera y cirujano, y asimismo disponer de una segunda opinión médica gratuita, no pasan de ser falsas promesas de los políticos en época electoral, que nunca llegan a cumplirse cualquiera que sea el signo del Gobierno en el poder. Los legisladores son propensos a instar a los Médicos a que śacralicen´ los cuidados al paciente, pero en poco favorecen su entorno laboral.

El panorama se hace más desolador, en los casos en que un problema médico, se utiliza para conseguir beneficios económicos y/o laborales por parte del paciente, que con creciente frecuencia no pasa de ser un simple simulador, que la sociedad tolera con resignación y falta de medidas de sanción. En las Mutuas de Accidentes de Trabajo, llega a ser un auténtico suplicio para el médico, verse atrapado entre una Dirección ensimismada en el aspecto económico, y pacientes - la palabra úsuarios´ sería con frecuencia más apropiada 8

- dispuestos a exagerar y hasta simular su patología, para conseguir beneficios económicos y/o laborales a cualquier precio, incluyendo el descrédito y acoso al médico asistencial.

Llevada al extremo, la rotura de la empatía entre cirujano y paciente, conduce a auténticos desatinos, afortunadamente escasos en su número, pero a tener en cuenta. Desde luego que no son exclusivos de esta época, aunque su repercusión mediática sí es más amplia. En la novela Madame Bovary, Gustave Flaubert (hijo de médico) relata la amputación de la pierna a un paciente, por las complicaciones derivadas de una tenotomía realizada por el marido de la protagonista, cirujano que vió así arruinada su carrera profesional. Curiosamente

Jacques Delpech (Toulouse, 1777-1832, Montpellier), cirujano propulsor de las tenotomías, fue asesinado por un paciente descontento por las complicaciones surgidas tras ser operado de un varicocele. No ha sido este el único asesinato de un cirujano a manos de un paciente descontento. Entre otros, recordemos el de A. R. Murray

en Australia, asesinado con otros dos compañeros, por un paciente que tenía problemas psiquiátricos y al que habían operado de una patología lumbar.

Pedro Laín Entralgo prestó especial atención a la relación médico-paciente, en ensayos tales como ´ La amistad entre el médico y el enfermo en la medicina hipocrática´ (1962), ´ La amistad entre el médico y el enfermo en la Edad Media´ (1964) y ´ La curación por la palabra en la Antigüedad clásica´ (1958). También lo hizo Pedro

Piulachs en 1966, al referirse a la Despersonalización de la Medicina, señalando que el hombre además de su condición de individuo, forma también parte de una Sociedad. Cuando el enfermo se ve convertido en un número más de una estadística impersonal, pierde su condición de hombre enfermo. A su vez, el médico es absorbido por una burocracia, que congela todo vínculo de afecto con el enfermo. Pesimista visión de una triste realidad, que estamos muy lejos de resolver.

El ejercicio de la profesión médica no puede contemplarse como un simple empleo, tal como lo considera la Administración, poco proclive a incentivar al profesional que además de la labor asistencial, le dedica horas al estudio, a la investigación y a la docencia. Escasas son las recompensas económicas para estas dos últimas facetas, con medidas como el no permitir desgravar fiscalmente la compra de libros profesionales, y considerar como íngresosĺas ayudas para asistir a reuniones médicas de carácter formativo. Parece que el principal objetivo de la Administración, sea el control horario y exigir registrar múltiples datos sin relevancia médica alguna. La actitud ante tales medidas de un muy amplio porcentaje de médicos ha sido resignarse.

La práctica de la Medicina y Cirugía ha alcanzado un nivel de judicialización muy preocupante, teniendo su origen en varios factores:

* La actitud de determinados profesionales de la abogacía, que han creado una ´ industria de la reclamación´.

* La información que facilitan a la ciudadanía los medios de comunicación. Aun existiendo espacios divulgativos en los que se ofrece una información bien documentada, se emiten otros en los que se envía a los ciudadanos el mensaje de que la medicina y cirugía actual ´ puede solucionarćualquier patología. Con frecuencia, esta información se convierte en un ´ circo mediáticoćarente de realismo y de base científica, y en el que todo vale para captar el interés del espectador. A la Sociedad en general, y a los Médicos en formación en particular, se les debe repetir una y otra vez, que la incertidumbre en los resultados acompaña inevitablemente al ejercicio de la Cirugía.

* El modo de desarrollar su ejercicio profesional de no pocos Cirujanos, que proporcionan una información al paciente insuficiente y/o excesivamente optimista, ya sea inconscientemente o por tratar de captar al paciente a cualquier precio. Ver defraudadas estas falsas expectativas, anima a un porcentaje de pacientes cada vez más alto, a acudir al Juzgado y presentar una denuncia contra el Cirujano por ´ mala praxis´.

En este aspecto legal, una Historia Clínica correctamente realizada y la firma del Consentimiento Informado, antes de la cirugía, son las medidas que mejor protegen la actuación del Cirujano. Este nuevo escenario médico legal, ha sido éxportado´ desde USA a los países europeos, España incluida. Entre sus consecuencias, están el incremento del coste de los seguros de responsabilidad civil, y la práctica de una medicina y cirugía ´defensiva´, tan poco satisfactoria como cara. No existen solucionas ´mágicas´ para revertir este escenario, pero los Colegios de Médicos deberían posicionarse con energía en este campo, solicitando medidas básicas, como serían los topes en las indemnizaciones económicas, y en los honorarios de los abogados. Otra medida sería crear un Comité destinado a perseguir informes médicos tendenciosamente redactados para favorecer los intereses del paciente y su abogado. En USA existe el Ćomité del Profesionalismo´, cauce por el que un médico denunciado 9

en base a un testimonio sesgado o falso de un colega, puede denunciarlo y llegar a conseguir la suspensión de su actividad, si prueba la veracidad de su denuncia. Del mismo modo, las denuncias contra cualquier medio de información por difundir falsas noticias, deberían ser apoyadas con decisión por los Colegios Médicos.

Todo cirujano acepta que la mala praxis no puede quedar impune, y que nuestros errores deben tener su justa compensación para que los pacientes que los han sufrido, pero no beneficia a nadie que el cirujano viva bajo la constante ansiedad y presión de que cualquier conflicto con un paciente o sus familiares, acabe por suponer una demanda judicial.

Sobre este escenario de la relación médico-paciente, reflexionó Laín Entralgo, quien diferenció tres tipos de médicos:

- El técnico profesional, que concibe al paciente como instrumento de lucro, aberración derivada de una moral capitalista. En cada generación surgen inevitablemente cirujanos capaces de llamativas ‘proezas quirúrgicas’, pero empequeñecidos por su soberbia y su desmesurado afán de lucro.

- El científico puro, que no trata al paciente como persona, sino como óbjeto del conocimiento´. El médico se convierte así en úna cosa que piensa´.

- El médico curador, que no trata a cuerpos sino a personas, sin descuidar el conocimiento, siendo el auténtico médico.

Revisando la historia se constatan los vaivenes que el estatus de médicos y cirujanos han sufrido. En el siglo XVIII, como señala Ira Rutkow, este estatus en general era excelente, lo que se reflejaba en detalles tales como ser saludados por sus conciudadanos que se quitaban el sombrero al cruzarse con los médicos.

Los ciudadanos, al acudir a las consultas, hacían su máximo esfuerzo para acudir correctamente vestidos. La frecuente imagen actual, de acudir a la consulta médica con ropa deportiva, y algunos con una gorra que no se quitan al entrar, demuestra a la vez su falta de educación y de respeto al médico.

● El perfil del Maestro en la Cirugía

Para convertirse en el líder de una Escuela, el cirujano ha de tener una gran capacidad de observación, y la formación suficiente para razonar los hechos observados, sabiendo contagiar a sus discípulos su inquietud científica, evitando lo señalado por Goethe ´Hay hombres que ni siquiera se equivocan, porque nada se proponen´.

La Medicina como otras ciencias, ha avanzado en ocasiones gracias a la ´ serendipia´, vocablo utilizado por

Horace Walpole en 1754 ( ‘serendipity’), en un cuento titulado ‘The three princeps of Serendip’ (´ Los tres príncipes de SerendipĆeilán/Sri Lanka), sagaces personajes que hacían reiterados descubrimientos por una tan solo aparente casualidad. Sin embargo, como señaló Louis Pasteur, Én el campo de la investigación, el azar solo favorece a las mentes preparadas´. El descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming es un claro ejemplo.

Además, el Maestro debe tener suficiente ímpetu para sacar adelante sus propias ideas, y a la vez saber transmitir sus conocimientos con claridad a los cirujanos en período de formación, e inculcarles el afán de perfección.

Entre las virtudes del auténtico Maestro, destacan las siguientes:

* El ser generoso con sus discípulos, sabiendo ayudar al que empieza y alegrándose por sus éxitos. Cuando comprueba que ya han ganado en experiencia y habilidad, sabe cederles un protagonismo cada vez mayor, y llegado el momento, apartarse y dar paso a cirujanos de una nueva generación.

* Debe tener una mente abierta, e intuición para percibir que nuevas técnicas se van a imponer. Nunca debe hacer propias las ideas de interés que le hayan comentado los que le rodean. Ser escéptico por principio con sus ayudantes no hace otra cosa que desmotivarlos. Defender por sistema que ´ eso no vale para nada´, corre el riesgo de comprobarse posteriormente que era un juicio equivocado. Si considera que una nueva sugerencia no es válida, ha de razonarlo con tacto, y con un enfoque tan constructivo como sea posible.

* Otra virtud necesaria, es la sinceridad para valorar los resultados de las técnicas que aplica. Ser un censor implacable de los propios errores y fracasos, es esencial para avanzar. Empequeñecerlos o hasta ocultarlos a nada conduce. Incluso en cirugías de mal resultado por la nula colaboración del paciente, ha de reconocer que 10

probablemente la indicación de esa técnica en ese paciente no fue acertada. Équivocarse es de humanos´ señaló Séneca. Pero a esa sentencia debe añadirse la de Cicerón, ´ Solo los necios perseveran en el error´.

En opinión de Kirschner, entre los factores que influyen en el resultado de una operación, figura en primer lugar la personalidad del cirujano. Llegar a ser un ´ Maestro´, solo está al alcance de aquellos cirujanos que reúnen unas condiciones innatas, con gran personalidad, y un gran entusiasmo por el arte quirúrgico. Sobre el cirujano recae la responsabilidad de toda operación ante el paciente, ante la ley, y sobre su propia conciencia.

Como contrapartida, sobre él debe recaer la máxima autoridad, que debe utilizar sabiamente sobre todo el personal que colabora en el quirófano, bajo el principio ´ Durante la cirugía uno manda y los demás obedecen´.

Frases de cortesía (´ tenga la bondad´, etc…) las consideró Kirschner superfluas. Recalcó que toda intervención debe practicarse con la mayor rapidez posible, pero señalando que antes que la rapidez está la seguridad. El cirujano que se enorgullece de lo rápido que opera, demuestra haber comprendido tan mal la esencia de la intervención, como el que se vanagloria de la pequeñez de sus incisiones. Ciertamente - señaló

Kirchner- la rapidez es cuestión de temperamento, habilidad, práctica y de la colaboración de un equipo bien adiestrado, que permite desarrollarla silenciosamente y con una perfecta sincronía en las sucesivas maniobras que ejecutan las manos de los cirujanos, que parecen obedecer a una sola voluntad. También destacó Kirschner

el papel decisivo de la Instrumentista. Si conoce a fondo la técnica que se está utilizando, podrá entregar los instrumentos al cirujano siguiendo un gesto convenido con la mano que los va a recibir, sin necesidad de hablar.

Señaló además que es en la ´ parquedad´ del instrumental necesario donde se aprecia al auténtico ´ Maestro´.

En el aspecto laboral, el líder debe ser exigente, pero comenzando por él mismo. El rigor es necesario en todo proceso de aprendizaje, pero es mejor convencer qué imponer criterios. Habilidad para seleccionar a sus ayudantes, es otra virtud imprescindible para quien aspira a formar una Escuela prestigiosa. Además, debe prestar atención a los más pequeños detalles. En cualquier técnica quirúrgica nada ha de quedar al azar. Ciertos cirujanos, por temperamento o por prevención, exageran los peligros de cualquier cirugía, y pretenden que sea el paciente el que tenga que elegir la técnica a emplear. Creen así disminuir su responsabilidad. Coincido con

René Leriche en discrepar sobre esta actitud. El que debe saber indicar la mejor opción posible es el cirujano, que siempre debería seguir el principio ´ Haz lo que quisieras que a ti te hicieran´.

Los cirujanos son seres humanos y no están libres de cometer errores, pero deben ser fruto de un factor imprevisible, nunca por negligencia. La relación cirujano-paciente se basa en la confianza mutua, y el paciente debe tener la seguridad de que el Cirujano hará todo cuanto esté en sus manos. Saber transmitir esta sensación requiere experiencia y emplear el tiempo necesario en la consulta. El avance tecnológico, incluidos los métodos diagnósticos como la Resonancia Magnética, hace hoy día imposible la figura del cirujano śabelotodo´. El conocimiento se ha hecho tan extenso, que ha obligado a la creación de las Especialidades quirúrgicas. Aún dentro de las mismas, las áreas de capacitación específica son una realidad que ya se ha impuesto en los Centros Médicos de mayor relevancia. Aquellos que no comparten la sabiduría que encierra el refrán ´ Aprendiz de todo, maestro de nada´, son los primeros en buscar al ´ super- especialista´, cuando sufren cualquier enfermedad o lesión. Es un debate que ya existía en la antigua Roma, donde ejercían especialistas que siguiendo el principio

´ El que mucho abarca poco aprietaśe limitaban a una determinada técnica quirúrgica, como las hernias o las cataratas.

● La ánsiedad´ del cirujano

En el prefacio de Charles Bell (1821) a la obra Íllustrations of the Great Operation of Sugery´śeñaló que

´ La ansiedad del cirujano ante cualquier operación importante es la más grande que un hombre puede sufrir´, lo que corroboró el gran cirujano inglés William Cheselden al final de su carrera. Del ´ Dolor del Cirujanoópinó

Pedro Piulachs (catedrático de Cirugía, Universidad Barcelona, 1966) diciendo “Cuando se habla del Cirujano se comentan sus éxitos y su considerada como generosa retribución, pero se olvida la carga de dolor que su actividad conlleva” . Y añadió “Este dolor del Cirujano acompaña especialmente a sus fracasos, pero también a los éxitos, conseguidos gracias a muchas horas de esfuerzo y ansiedad”.

Cualquier Cirujano que se sabe impotente para curar a un enfermo, y que conoce que le espera un panorama de sufrimiento, se ve en una difícil situación. Ha de mostrarse cauto y en lo posible optimista en sus comentarios, que el enfermo va a analizar con tanta esperanza como suspicacia. Tiene que evitar hacer patente la desesperanza que ya anida en su interior. Esta circunstancia alcanza su cota máxima en las patologías oncológicas irreversibles. Es útil recordar lo escrito en su ´ Diario´(junio-1995) por Miguel Torga (seudónimo 11

de Adolfo Correia da Rocha) médico y escritor de Coimbra “En mi larga vida como médico, solo he tenido una preocupación: entender el sufrimiento ajeno. Hice de la esperanza la gran arma de mi arsenal terapéutico, una esperanza que yo mismo no tenía en muchas ocasiones, pero que fingida, hacía milagros”.

El Cirujano actúa condicionado por la información que ha recibido y por la experiencia que ha adquirido.

Su sentido común puede verse disminuido o hasta bloqueado por las ´ganas´ de operar. Al conocido refrán ´ El hombre es el único animal que tropieza dos veces en la misma piedra´ se le suele añadir como consuelo el que dice

´ Errando errando… se va acertando´ pero dejando en el camino las secuelas de la fase de aprendizaje.

Debemos tener una actitud exigente y crítica ante todo tratamiento que llevemos a cabo. Al fin y al cabo, en el buen hacer del Cirujano, está en juego la salud del paciente, nada menos que el bien más preciado del ser humano. La etapa de aprendizaje de todo cirujano, se basa en la práctica rutinaria y controlada por sus tutores.

La proliferación de Centros Médicos Comarcales en nuestra red sanitaria, provoca que jóvenes cirujanos se vean enfrentados forzosa y prematuramente a casos difíciles de resolver, sin poder contar con la ayuda de otros colegas más veteranos.

Como escribió en su obra ´ El arte de la prudencia ´ Baltasar Gracián (1601-1658), ´ Es un necio insufrible el que quiere regularlo todo según su criterioćomo asimismo ´ Lo que uno sigue, el otro lo persigue. No se vive de un solo criterio, ni de una costumbre, ni de un siglo´. Como ha llegado a reconocer el Tribunal Supremo español en una sentencia del año 1977 relacionada con la actividad médica, ´ Los criterios inamovibles de hoy dejarán de serlo mañana´, aceptando que la Medicina y la Cirugía no son ciencias exactas, y que están sujetas a elementos extraños de difícil previsibilidad que pueden propiciar errores.

Por ello, es lógico sancionar equivocaciones inexcusables y las negligencias obvias, como el olvido de instrumental dentro del cuerpo del paciente, o la cirugía y hasta la extirpación de un órgano sano, pero a la vez aceptando que como en 1935 señaló Kirschner “El Cirujano nunca podrá garantizar el resultado de una operación. La intervención de factores imprevistos, constituye lo que unos llaman suerte y otros Providencia” .

En suma, todo cirujano debe poseer capacidad de trabajo y disciplina. A cambio, la Administración Sanitaria debería ayudarle en su formación continuada, actividad investigadora y docente, así como proporcionarle su estabilidad laboral y una retribución económica digna. Un escenario idílico que muy raramente se alcanza en la práctica.

Charles

René

Martin

Ferdinand

Pedro

Adolfo Correia

Gregorio

Bell

Leriche

Kirschner

Sauerbrüch

Piulachs

(Torga)

Marañón

12

Capítulo III. EL CONOCIMIENTO DE LA ANATOMÍA

13

Capítulo III. EL CONOCIMIENTO DE LA ANATOMÍA

Son numerosas las frases que reflejan la necesidad y la obligación que tiene el cirujano de poseer un profundo conocimiento de la anatomía. En su tratado Ánatomie descriptive´ (1834) Jean Cruveilhier aconsejó

´ Nóublient jamais que sans anatomie il n´y a point de physiology, point de chirurgie, point de medicine´ (ńo olvidar jamás que sin anatomía no hay fisiología, ni cirugía, ni medicina´). Para Antonio Gimbernat (1773) Ĺa anatomía es la mayor y más noble de todas las ciencias y las artes´, a la vez que aconsejaba a los aspirantes a cirujano a ´ obrar sobre el cadáver con frecuencia, para adquirir agilidad y destreza con las manos áñadiendo que

´ repitiendo muchas veces una misma cosa, se enmiendan los defectos cometidos al principio´. A su vez Emanuel

Kaplan señaló ´There is no surgery without anatomy. It is anatomy that is all´ (Ńo hay cirugía sin anatomía. La anatomía lo es todo´).

Las primeras disecciones cadavéricas y en animales documentadas fueron las hechas por Alcmaeón de Crotona, (sur de Italia, siglo V aC) aunque probablemente no era médico. Su influencia en Galeno fue muy notable. Diferenció las venas que transportaban la sangre (a las que denominó ´ plebes´) de las arterias. Al encontrarlas vacías en sus disecciones pensó que podían transportar aire. Afirmó que el cerebro y no el corazón era el órgano de la sensación y del movimiento.

En el siglo III aC, en la escuela de Alejandría, Herófilo y Erasístrato realizan disecciones humanas de forma sistemática. Ambos se interesaron por el estudio de la anatomía y fisiología. Herófilo (Calcedonia,335-280

aC) destacó en el estudio del duodeno, del hígado y del cerebro, reconociendo además la naturaleza de los nervios periféricos, que Aristóteles no diferenciaba de los tendones. Erasístrato (Isla de Keos, 304-250 aC) diferenció los nervios periféricos motores de los sensitivos, observando además que no eran tubos huecos, sino que estaban formados por ´fibras’. Profundizó en el estudio de la anatomía del corazón y de los vasos linfáticos.

Sus obras originales se perdieron, por lo que sus trabajos se han conocido por las referencias hechas sobre los mismos por Celso.

En el año 150 aC fueron prohibidas las disecciones anatómicas en cadáveres, por razones éticas y religiosas.

Pese a excepciones como Celso, que proclamó que Ábrir los cuerpos de los muertos es una necesidad para que los que aprenden´ en la Roma imperial no eran practicadas autopsias humanas . Galeno (Pérgamo, 201-131 aC) hizo sus disecciones en animales, especialmente monos y perros, transfiriendo sus hallazgos al ser humano, con las consiguientes equivocaciones. Las únicas oportunidades que tuvo de observar la anatomía humana, fue en las lesiones de los gladiadores a los que atendió en su etapa en Pérgamo.

Pese a ello, supo diferenciar los nervios ( nervus) de los tendones ( corda) y de los ligamentos ( ligamentum), hasta entonces considerados como una única estructura ( neura) y observó como la sección de un nervio periférico era causa de ´ convulsiones´. Asimismo, observó la presencia de un flexor profundo y otro superficial en los dedos largos, relatada en su tratado anatómico ´ De usu partium´. Describió el plexo braquial y el plexo lumbosacro, comprobando como las fibras nerviosas terminales penetraban en los músculos que inervaban.

Tras la caída del Imperio Romano, la cirugía que se practicaba era tosca, y no se basaba en un exacto conocimiento de la anatomía, y se ocupaba prioritariamente de cuestiones como las sangrías. Aunque sea difícil de entender a fecha de hoy, la disputa se centraba en elegir la vena a puncionar. Por ejemplo, en las neumonías unilaterales, unos eran partidarios de elegir el brazo del mismo lado, mientras otros preferían śangrarél otro brazo. Un buen ejemplo de ignorancia médica, y de defensa de tesis sin fundamento alguno.

En la Edad Media, la realización de autopsias para obtener formación anatómica, sufrió numerosos altibajos debido a las sucesivas disposiciones legales al respecto. Federico II (rey de las dos Sicilias), dispuso en 1240 que se estudiase un año de anatomía antes de comenzar la práctica médica. En España, se permitió en el Hospital adscrito al Monasterio de Guadalupe, hacer autopsias de peregrinos que fallecían en el mismo. El rey Juan II autorizó en 1391 en la Universidad de Lérida, hacer autopsias de ajusticiados, imitando la disposición tomada por Louis de Anjou (Francia, 1376). En 1488 Fernando el Católico, autorizó las autopsias en Zaragoza.

Fue Pavía la primera ciudad en disponer de un teatro anatómico en 1552, seguida en 1595 por Padua (Palacio del Bo). Se hacían en los meses de invierno, para facilitar la conservación del cadáver. En 1579 se constituye la primera cátedra de Anatomía separada de la Cirugía en Bolonia, adjudicada a Giulio Aranzio.

A continuación, exponemos los datos básicos de las biografías de los Anatomistas más destacados: 14

 Mondino de Luzzi ( Mondinus, 1270-1326), nacido y fallecido en Bolonia, ciudad en la que trabajó. En 1316 escribió su tratado ´ Anathomia Corporis Humana´, basado en sus observaciones en autopsias, aunque contiene todavía errores derivados de las enseñanzas de Galeno. No fue publicado hasta 1487, alcanzando una gran popularidad, llegando a imprimirse más de 40 ediciones.

 Dino Del Garbo (1280-1327), hijo de un cirujano de Florencia, amplió estudios en Bolonia. Analizó a fondo la obra de Avicena en su ´Diluciratorium Avicennae´, con una segunda publicación titulada Ćhirurgia´.

 Gabriele Zerbi (1445-1505), fue profesor en Bolonia y Padua. Publicó su ´ Liber anathomie corporis humanis et singulorum menbrorum illius´, (Verona,1502) con un esquema descriptivo medieval y cercano a Mondino. Murió asesinado por los hijos de un político otomano, al que atendió de una disentería, y que falleció por no seguir el tratamiento indicado, siendo injustamente acusado de haberlo asesinado.

 Alessandro Benedetti (1450-1512) autor de la obra ´ Anatomice sive Historia Corporis Humani’, editada en Venecia en 1502. A él se debe la construcción del teatro anatómico de Padua. Fue todavía fiel al galenismo. Pionero en la reconstrucción nasal mediante un colgajo del brazo, conocido como ćolgajo italiano´

y popularizado por Tagliacozzi en 1597.

 Leonardo Da Vinci (1452-1519), discípulo de Andrea Verrochio en Florencia, es la figura clave del Renacimiento italiano. Fue más allá de la faceta artística al reproducir el cuerpo humano, intentando también comprender su funcionamiento. Aunando a su ´ saper vedereśus magistrales dotes pictóricas, hizo notables aportaciones de anatomía descriptiva, de embriología, y de fisiología. En esta última rama cometió flagrantes errores, propios de aquella época por la influencia de la obra de Galeno ´ De usu partium´, entre otras en lo relativo a la función cardíaca y hepática.

Aunque Leonardo llegó a decir haber realizado la disección de más de 30 cadáveres, estudiosos que han profundizado en sus Cuadernos, limitan este número. Felipe Bastos Mora, da más crédito a que solamente tuvo a su disposición el cadáver del ´ vechio´, anciano al que acompañó en el momento de su muerte en el Hospital Santa María Nuova (Florencia), el de un niño de 2 años y un feto de 7 meses, disecciones que completó con extremidades humanas aisladas y disecciones realizadas en animales. En aquella época la disección cadavérica estaba permitida en los Estados Italianos, bajo la supervisión de los ´ abreviatorió censores vaticanos. Pintores y escultores podían asistir a las disecciones practicadas en los anfiteatros anatómicos.

Extraordinario fue el mérito que tuvo Leonardo al conseguir unos dibujos de tanta calidad, teniendo en cuenta el escaso instrumental del que disponía, y las condiciones ambientales en las que trabajaba. Como dejó escrito ´ Se te presentarán tal vez las náuseas, y el miedo a que se te aparezcan de noche muertos diseccionados y desfigurados´. Pese a ello, pudo más su interés por observar los músculos y las articulaciones, y experimentar con sus funciones y movimientos. Para facilitar sus estudios de biomecánica, sustituía las estructuras músculo-tendinosas por cuerdas.

El propósito inicial de Leonardo fue escribir un tratado sobre la anatomía humana ( Il libro dellÁnatomia), con el profesor de esta disciplina en Pavía Marco A. della Torre, pero el prematuro fallecimiento de este último lo impidió. Sus Cuadernos fueron desconocidos para la inmensa mayoría de sus contemporáneos (entre ellos Vesalio), ignorancia que se extendió durante más de 4 siglos y que explica que su influencia fuese muy inferior a la que merecía la calidad de sus estudios. La mayoría de su obra tuvo como destino final la Real Biblioteca del Castillo de Windsor, en la que fueron identificados en 1778 por su bibliotecario.

La circunstancia de no ser médico influyó en que muchas de las observaciones de Leonardo, fueron hechas de una manera poco ordenada, pero fue fiel a su creencia que en el estudio de la anatomía ´ Es tan necesaria la ilustración como la explicación´, actitud contraria a la mantenida por otros anatomistas de relieve como lo fue

Jacques Dubois ( Jacobus Sylvius, París,1478-1555), quien estimaba como intromisiones superfluas los grabados en los tratados anatómicos. Leonardo llegó a la conclusión ´ La experiencia es la madre de toda sabiduría´. La calidad de sus dibujos fue superior a la de los anatomistas que le precedieron, tanto de los músculos como del esqueleto, lo cual también se explica porque en aquella época los anatomistas ponían un especial interés por el estudio de las vísceras.

 Jacobo Berengario da Carpi (1460-1530), nacido en Carpi (Módena). Tras estudiar en Bolonia, fue profesor de cirugía en Pavía y a continuación en Bolonia (1502 -1527). En una primera publicación, comentó 15

la obra de Mondino. En 1514 publicó su ´ Anatomía Carpi´, añadiendo a los textos varias ilustraciones, si bien de escasa calidad . Vittorio Putti dedicó un ensayo a su figura en 1937.

 Giovanni Battista Canano, (1515-1579), nacido en Ferrara, fue nombrado profesor de cirugía en su Universidad en 1543. Realizaba disecciones en su propia casa. En 1552 se desplaza a Roma como protomédico del Papa Julio II. Al morir el Papa regresó a Ferrara en 1555, desarrollando una intensa actividad profesional. Fue clérigo el último año de su vida. Autor de la obra Musculorum humani corporis picturata dissectio, (Ferrara,1543), dedicada a la miología, reflejó sus hallazgos en 27 grabados realizados por Girolano da Carpi.

Aunque el pionero en señalar la existencia de válvulas en las venas fue Charles Estienne (París,1539), Canano profundizó en su investigación con Amatus Lusitanus, portugués profesor de Ferrara, pero no llegó a publicar nada sobre las mismas. Su intención de publicar una obra más extensa sobre la anatomía quirúrgica, la desechó al comprobar la gran calidad de la Fabrica de Vesalio.

 Andrea Vesalio (Andreas Vesalius) nació en Bruselas la noche del fin del año 1514, en el seno de una familia de estirpe renana, que durante cinco generaciones prestó asistencia médica a los emperadores alemanes de la dinastía Habsburgo, y que mantuvo un marcado interés científico. A los 16 años su padre le envía al ´ Collegium trilingüe´ de Lovaina, inspirado en el humanista holandés Erasmus. Aprende latín, griego y algo de hebreo. Le sigue una estancia de tres años en Paris, donde tiene como maestro a Jacobus Sylvius, creador de una nueva nomenclatura anatómica, dándole nombre a los músculos en lugar de números, y fiel seguidor de Galeno. Otro maestro suyo fue Winther von Andernach, traductor de la obra de Galeno ´ De Anatomicis administrationibus´.

Entre sus compañeros de estudios estaba Miguel Serveto. La guerra entre Francisco I y su protector Carlos V, le obliga a regresar a Lovaina, donde practica dos autopsias y escribe en latín su primer libro (Paraphrasis), obra

publicada en Basilea.

Decide viajar a Italia donde diferentes estados pugnaban por situarse a la cabeza del conocimiento en Europa. Lo hace pasando por Basilea y por Venecia. Informado de la convocatoria de una plaza de profesor en Padua, se desplaza a esta ciudad y consigue el grado de Doctor en fecha 5/12/1537, siendo nombrado ´ explicator chirurgiae´. Como señala en el prólogo de la Fabrica “Fui encargado durante cinco años de la enseñanza de la medicina quirúrgica por el Senado Veneciano, el más generoso y liberal en la dotación de las ramas superiores de la ciencia” . En Padua, su actividad fue muy intensa. En 1538 se publica Tabulae Anatomicae Sex, conteniendo tres tablas del sistema vascular dibujadas por Vesalio y otras tres del esqueleto dibujadas por Jan van Calcar.

Sus disecciones anatómicas llamaron la atención al juez Contarini, quien dispuso en 1539 que se le facilitarán para tal fin los cuerpos de los criminales ajusticiados.

Tuvo así la posibilidad de comprobar que los estudios de Galeno habían sido realizados en animales. A petición del famoso editor Giunta, colabora en la revisión de la obra de Galeno ´ Opera omnia´, para una nueva edición. Para demostrar que los estudios de Galeno habían sido realizados en animales, Vesalio hizo una demostración en Bolonia articulando los huesos de la mano de un cadáver y la de un mono. Su comparación despejó toda duda. Esta comprobación le llevó a decir ´ Tú, Galeno, que te dejaste engañar por las simias ¡’. Vesalio

hacía él mismo las disecciones a diferencia de lo profesores de la época, que dirigían desde lo alto del estrado o

´ cátedraál ´ disecto r´ que la llevaba a cabo. La primera edición de su tratado ´ De Humanis Corporis Fabrica Libri VIIśe publicó en Basilea (1543), dedicada al Emperador Carlos V, y una segunda edición en 1555.

Vesalio concibió el cuerpo humano como una ´fábrica´ o ´ edificio´. Su obra se compone de 7 secciones, la 1ª

dedicada a la osteología y la 2ª a los ligamentos y a los músculos, que ordena por planos desde el más superficial al más profundo. La 3ª sección estudia las arterias y venas y la 4ª los nervios, detallando como penetran sus ramas terminales motoras (´ nervios duros´) en los músculos, diferenciándolos de las ramas sensitivas (´ nervios blandos´). La 5ª sección la dedicó a los órganos de nutrición y reproductores, la 6ª al corazón y pulmones, y la 7ª

al sistema nervioso central y órganos de los sentidos. Sus 300 grabados fueron hechos en planchas de madera por Jan van Calcar, discípulo de Tiziano. Un compendio de la Fabrica denominado Epitome, fue editado para los estudiantes.

En 1544 se incorpora Vesalio en Bruselas a la corte del Emperador Carlos V. Esto le obliga a viajar con frecuencia a diversos lugares. Al abdicar el Emperador en su hijo Felipe II en 1556, continúa al servicio de este último, lo que requiere su desplazamiento a España. Fue acusado y condenado por diseccionar un hombre supuestamente fallecido, pero cuyo corazón todavía latía según algunos testigos, seguramente enemigos suyos.

16

La pena dictada fue conmutada por una peregrinación expiatoria a Jerusalén. En su viaje de retorno, falleció en 1564 en la isla griega de Zante.

 Mateo Realdo Colombo (Renaldus Columbus, 1516- 1559), sucedió a Vesalio en la cátedra de Padua .

Autor de la obra ´ De Re Anatomica Libri XV´ (1559) falleció prematuramente. Describió la circulación de la sangre en los pulmones, señalando como las arterias se expandían con cada latido, y la válvula pulmonar se cerraba durante la diástole impidiendo el reflujo de la sangre.

 Bartolomeo Eustachio ( Eustachius, 1520-1574) trabajó en casi todos los campos de la anatomía humana, en el Studio della Sapienzia de Roma. Aportó diversos hallazgos, como las trompas que llevan su nombre, y mejorando el conocimiento de estructuras como la cóclea, los nervios ópticos y las glándulas suprarrenales. Su obra ´ Tabulae Anatomicaeíncluyendo los grabados no fue editada hasta 1714 por Giovanni Lancisi, médico del Papa, quien le hizo saber su presencia en la biblioteca del Vaticano.

 Gabrielle Falloppio (Módena, 1523-1562, Padua) tomó el relevo de Colombo en Padua. En su obra

´ Observationes Anatomicae´ (1561), incluyó diversos hallazgos, de los que hace descripciones muy cuidadas.

Profundizó en el desarrollo embriológico, considerando que el músculo se componía de un ´ tejidoéspecífico. De forma respetuosa, hizo llegar a Vesalio una carta enumerando varias acertadas correcciones a sus descripciones.

Al conocer las mismas, Vesalio le envió una amistosa carta de respuesta admitiéndolas, carta que nunca llegó a sus manos.

17

 Juan Valverde nacido en el pueblo de Amusco (Palencia, 1525), viajó a Italia en 1542 y fue discípulo de Colombo. No se sabe si llegó a mantener algún contacto personal con Vesalio. Su fama como anatomista y cirujano aumentó rápidamente, llegando a ser el ´ físico´ de personajes como el cardenal Juan Alvarez de Toledo (hijo del Duque de Alba) y primer Inquisidor General de Roma., ciudad en la que en 1555 es nombrado Valverde profesor en el Hospital del Espíritu Santo. En 1568 regresó a España, falleciendo en torno al año 1588. Su principal obra ´ Historia de la Composición del Cuerpo Humanoĺa escribió en castellano y se publicó en Roma en 1556.

En su obra, sigue el patrón de la Fabrica de Vesalio. Se cree que el principal autor de las ilustraciones fue Gaspar Becerra, discípulo de Miguel Angel. Solamente 15 de las mismas serían originales, siendo las 239 restantes copias de las de Vesalio. El retrato de Valverde (edición 1589) se atribuye a Nicolás Béatricet (en el mismo aparecen sus iniciales N.B.), probable autor de algunas láminas de miología del tratado. Los grabados utilizados fueron hechos en planchas de cobre, de mayor calidad que los grabados sobre madera utilizados en la Fabrica de Vesalio.

Por razones técnicas, no están intercalados con los textos sino agrupados a su término. Valverde hizo continuas referencias a la obra de Vesalio, al que le reconoce la calidad de su obra, pero incluyó diversas correcciones a sus errores, debidamente argumentadas. Pese a ello, Vesalio le acusaría de plagio. Su obra fue traducida a diversos idiomas, y llegó a ser uno de los tratados más seguidos en la época del Renacimiento. En su Prólogo, repasa Valverde la Historia de la Anatomía, especialmente la obra de Galeno (´ Escribió la composición de nuestro cuerpo teniendo la Mona delante´), y las de Herófilo y Erasístrato, a quienes atribuye la realización de disecciones én vivo´ de condenados a muerte, aunque no se conservan documentos que puedan certificarlo.

 Girolamo Fabrici ( Hyeronomus Fabricius) nacido en Acquapendente (1537-1619), fue discípulo de Falloppio. Sus investigaciones sobre la formación del feto en el útero permiten considerarlo como el fundador de la embriología. Aunque se percató de la existencia de válvulas en las venas, debido a sus influencias galénicas, no llegó a intuir la circulación de la sangre, lo que más tarde haría su discípulo William Harvey.

 Giulio Casserio ( Julius Casserius, 1552-1616) fue discípulo de Girolamo Mercuriale y de Fabrici, a quien sucedió como profesor en la Universidad de Padua. Cultivó con especial interés la miología. Autor de la obra

´ Tabulae Anatomicae´ describió con precisión la anatomía del ECRB y del ECRL, de la fascia de las manos, de los músculos interóseos y lumbricales y del nervio músculocutáneo. Editada en 1627 por Bucrecius, sus ilustraciones son atribuidas por unos historiadores a Joseph Maurer, artista alemán que vivía en casa del autor, y por otros a Oduardo Fialetti (pupilo de Tintoreto).

 Adriaan van den Spiegel (Spigelius, Bruselas 1578-1625 Padua), fue el sucesor de Casserio. Formado con Fabrici, fue además de anatomista, un gran experto en botánica, y describió con gran precisión la malaria.

Su obra póstuma sobre anatomía ´ De humanis corporis fabrica libri X tabulis aere icisis exornati´ fue publicada en 1627, con un título elegido como homenaje a la Fabrica de Vesalio.

 Gaspar Aselli (Cremona 1581- 1625, Milán), profesor de anatomía y cirugía en la Universidad de Pavía, trasladándose posteriormente a Milán. Practicando disecciones en ranas vivas, observó la presencia de

´ hermosas cuerdas finas y blanquecinas´, que intuyó eran vasos diferentes a las venas y arterias, denominando a los que en realidad eran vasos linfáticos con el término ´ venae albae aut lacteae´. Equivocadamente creyó que la linfa se generaba en el páncreas y que se dirigía al hígado para contribuir a la formación sanguínea.

 Pier Molinelli (1702-1764) consiguió en 1742 que el Papa Benedicto XIV autorizase que los cirujanos de Bolonia, pudiesen practicar en cadáveres las técnicas quirúrgicas en aquella época vigentes.

 Antonio Scarpa (1752-1832) estudió y se graduó en Padua. Entre sus profesores destaca Morgagni, de quien fue ayudante. Con tan solo 20 años fue contratado como profesor de anatomía y cirugía en Módena, actividad que combinó con la de cirujano militar. Visitó en Inglaterra a los hermanos Hunter y a Pott. En 1783

fue nombrado catedrático de Anatomía en Pavía.

18

Autor de obras sobre la anatomía y fisiología del oído, ojos, pares craneales, y de la zona inguinal (triángulo de Scarpa), diferenció los distintos tipos de hernias a este nivel. De carácter arrogante, llegó a dejar plantado al propio Napoleón, quien se retrasó en acudir a su consulta. Su valía fue reconocida por diferentes sociedades científicas de París y Londres.

 Giovanni P. Mascagni (1775-1815), graduado en la Universidad de Siena, fue ayudante del anatomista Pietro Tabarrini, al que sustituyó cuando este falleció. Publicó la obra ´ Icones Anatomiae Universae´. Investigó con especial dedicación el sistema linfático, al que dedicó la obra ´Vasorum Lymphaticorum Corporis Humani Historia et Iconographia´. Siguió así el camino iniciado por Gaspar Aselli, el danés Thomas Bartholin y por Olof Rudbeck.

19

En la península ibérica, según López Piñero la primera autopsia (una por año) se llevó a cabo en la Corona de Aragón, cifra que se amplió a tres en el caso de la Universidad de Lérida (1391). Su realización se extendió más tarde a la Universidad de Barcelona y a la Escuela de ´ Barberos-Cirujanos´ de Valencia, que en 1499 se integró en su Universidad, con creación de 3 cátedras dedicadas a la Medicina, a la Cirugía y a la Anatomía. En dicha ciudad fue publicado el primer Atlas Anatómico, obra de Crisóstomo Martínez.

La lista de anatomistas más destacados es la siguiente:

 Bernardino Montaña (Barcelona,1480-1558, Valladolid), se formó en Italia y Francia, regresando a España en 1513. Se estableció en Valladolid, llegando a ser catedrático de Anatomía, y nombrado en 1537

médico del emperador Carlos V. En 1551 publicó su ´ Libro de la anatomía del hombre, muy útil y necesario a médicos y cirujanos´, escrito en castellano para que pudiese ser leído por los ´barberos-cirujanos´. Con influencias de Galeno y Avicena, se interesó también por la fisiología y la alquimia. La segunda parte de su libro, incluye el relato de un sueño del marqués de Mondéjar con una visión alegórica sobre el cuerpo humano, que comenta con el autor, tanto en lo relativo a su anatomía como a su fisiología.

 Luis Lobera (Avila,1480-1551), estudió en Salamanca y París, ejerciendo a su regreso en Ariza (Aragón).

Acompañó al emperador Carlos V en diversos viajes y contiendas por toda Europa. Su Libro de Anatomía se incluyó en el tratado ´ Remedio de cuerpos humanos´.

 Pedro J. Esteve (1500-1556), realizó sus estudios de anatomía con Jacobus Sylvius (París), y de botánica con Rondelet (Montpellier). Consiguió la cátedra de Anatomía en Valencia en 1545. Estudió la anatomía de los vasos y nervios periféricos ´ con cuidado y diligenciaén lugar de la tosca manera que a su juicio se había utilizado previamente. Crítico con algunas de las afirmaciones de Vesalio, reconoció su acierto en otras, adelantándose a sus sucesores Pedro Jimeno y Luis Collado, fervientes defensores de Vesalio.

 Andrés Laguna (1511-1559) nacido en Segovia (firmaba como Śegobiensis´), fue un señalado humanista, y un médico destacado, que atendió al emperador Carlos I, a Felipe II y al Papa Julio III. Tuvo un gran interés por la farmacología y la botánica. Señaló la necesidad de que la disección anatómica no fuese hecha por los ´barberos´ sino por cirujanos con amplia formación. Publicó su obra Ánatomica methodus, seu de sectione humani corporis contemplato´ en 1535, dedicada al obispo de Segovia. Seguidor de las ideas de Galeno, no incluyó aportaciones sobre huesos y músculos. Propuso que al terminar sus estudios, los médicos practicasen en un Hospital seis años, antes de comenzar a medicar a los pacientes. Refiriéndose a los medicamentos señaló que Ĺa imaginación tenía una gran importancia en su eficacia´, alusión pionera al efecto placebo.

 Alonso Rodríguez de Guevara (Granada, 1520-1587, Lisboa) estudió en Granada, y visitó en Italia a Juan Valverde y a Colombo. Dictó un curso de Anatomía en Valladolid en 1550, incluyendo la disección de un cadáver por primera vez en Castilla. En aquella época solamente tenía el título de ćirujano´. Se licenció en Sigüenza en 1552. En 1556 se trasladó a Lisboa como médico de cámara de Catalina de Austria. En su Hospital de Todos los Santos organizó cursos de Anatomía y Cirugía. Doctorado en 1557, consiguió la catedra de anatomía y cirugía en la Universidad de Coimbra.

 Luis Collado (1520-1589), nació y murió en Valencia, ciudad en la que estudió Medicina. Se formó como anatomista en Padua con Vesalio, al igual que Pedro Jimeno a quien sucedió como Profesor de Anatomía.

Siguiendo el hábito de su Universidad, Collado fue rotando por las cátedras de Anatomía, Cirugía y ´Práctica´.

Se negó a exponer en sus clases las tesis de los antecesores árabes (Avicena y Rhazes). En su obra ´ Galeni Pergameni Liber de Ossibus. Enarrationibus ilustratus´ (1555) comentó las teorías de Galeno, y defendió a Vesalio de los ataques de Jacobus Sylvius calificando de ŕidículośu argumento de que la anatomía humana habría evolucionado desde la época de Galeno, lo que explicaría sus erróneas descripciones, en realidad basadas en disecciones en animales. Fue nombrado protomédico en 1576.

 Luis Mercado (León, 1525 -1611, Valladolid), fue profesor de la Universidad de Valladolid y médico de cámara de Felipe II y Felipe III. En 1592 fue nombrado Protomédico General, publicando sus Ínstituciones´ para estudiantes. En 1599 publica ´Álgebra´ sobre el tratamiento de las fracturas y luxaciones. Sus trabajos fueron recopilados en el tratado Ópera Omnia´.

20

Luis Collado

Luis Mercado

Felix Platter

Albrecht Dürer

En el resto de Europa fueron numerosos los autores de tratados de anatomía, entre los que mencionaremos a:

 Johannes de Ketham (Johannes von Kirchheim c. 1415-1470) médico alemán, conocido también como

´ Dominus Alemanus´. Profesor de Medicina en Viena (1455-1470), su obra póstuma ´ Fasciculus medicinaeśe publicó en Venecia (1491) y contenía literatura médica de diversos autores, que había utilizado para sus lecciones. Fue el pionero en incluir ilustraciones, de autor desconocido. En la edición de 1493, se añadió material de la Ánatomía´ de Mondino, y nuevas y pioneras ilustraciones, especialmente sobre la anatomía femenina. Fue una obra que gozó de un gran prestigio en toda Europa. Su traducción al castellano apareció en 1494.

 Albrecht Dürer (Alberto Durero, Nuremberg 1471-1528), pintor influenciado por el Renacimiento Italiano, dedicó su obra ´ Hiering sind begrifen vier bücher von menschlicher proportion´ (1528) al estudio de las proporciones del cuerpo humano, del varón, de la mujer y de los niños, analizando sus movimientos.

 Felix Platter (1536-1614), que disecó numerosos cadáveres en su anfiteatro de Basilea, experiencia que recogió en su libro ´ De Corporis Humani Structura et Usu´ con tablas anatómicas inspiradas en Vesalio y en

Volcher Coiter.

 Caspar Bahuin (1560-1624), autor de la obra ´ Theatrum Anatomicumćon ilustraciones imitando las de Vesalio en su Fabrica. Obra práctica por sus numerosas anotaciones, fue muy utilizada por estudiantes de anatomía. Incluyó sus importantes aportaciones sobre la anatomía femenina. A petición del Consejo de Médicos de Basilea, comenzó a realizar disecciones anatómicas públicas, bajo la dirección de Felix Platter. A una de ellas, que duró 5 días, asistieron 70 espectadores. Su reputación aumentó, llegando a ser ´físico´ del duque Friedrich de Württemberg y profesor de Medicina. En 1614, sucedió a Platter como Médico Jefe de la ciudad de Basilea, ciudad en la que falleció.

 Jacobus Winslow (1669-1760) autor de la ‘ Exposition anatomique de la structure du corps humain’ (1732).

 Franciscus Sylvius ( Franz de le Böe, 1614-1672), nació en Danau (Alemania) y estudió Medicina en la Academia de Sedan. Interesado por la anatomía (especialmente cerebral), la fisiología y más tarde por la química, defendió su Tesis ´ De animali motu ejusque iaesionibusén la Universidad de Basilea. Pionero en defender la existencia de una circulación sanguínea en los pulmones. Defendió la tesis de Harvey sobre la circulación sanguínea.

Desarrolló su carrera como Profesor en la Universidad de Leiden, al tiempo que mantenía una próspera consulta en Amsterdam.

 Frederick Ruysch (La Haya 1638-1731) estudió anatomía con Franciscus Sylvius en Leiden, donde llegó a ser profesor de anatomía. Fue un hábil innovador en las técnicas de embalsamiento. Fundó un museo abierto al público en general y que visitaron la nobleza y las autoridades de la época de diversos países. Hábil comunicador, invitaba a la audiencia a visitar sus exhibiciones con el lema ´ Venice et videte´ (´ venga y vea´).

Llegó a realizar un total de 31 disecciones públicas. El grabador Cornelius Huyberts reprodujo sus montajes escénicos, para su inclusión en las diversas obras anatómicas de Ruysch en el siglo XVIII.

 Govard Bidloo (1649-1713), estudió anatomía con Ruysch. Se graduó en la Universidad de Franeker en 1682, y publicó en 1685 en Amsterdam su ´ Anatomia Corporis Fabricaćon 105 ilustraciones de Gérard 21

de Lairesse, en las que arte y ciencia se combinan consiguiendo una gran calidad, aun conteniendo no pocas inexactitudes anatómicas. Además fue poeta y autor de obras de ópera. En 1689 fue nombrado médico personal de William de Orange, permaneciendo a su servicio 7 años. Pese a su relación como profesor y alumno, Ruysch y Bidloo llegaron a ser enemigos acérrimos. Sus descalificaciones mutuas fueron la tónica habitual durante años.

 Bernard Albinus (1697-1770), discípulo en Leyden de Hermann Boerhaave (médico, botánico y filósofo holandés, 1688-1777). Albinus escribió su libro ´ Historia Musculorum Hominis Liber IIIén 1734 y la ´ Tabulae Sceleti et Musculorum Corporis Humanién 1747.

 Albrecht von Haller (1708-1777), nacido en Berna, se formó en Leyden (con Boerhaave), Londres y París.

Enseñó en la cátedra de Anatomía y Cirugía de Göttingen durante el periodo 1736-1753. Fue autor de diversos tratados sobre anatomía, medicina y botánica, destacando su obra final ´ Bibliotheca Chirurgicaćompuesta por dos volúmenes, repasando por orden cronológico lo escrito previamente por más de 500 autores.

 Petrus ( Pieter) Camper (Leyden, 1722-1789, La Haya), quien unió a sus conocimientos anatómicos los de fisiología e historia natural, materias que explicó en su cátedra de Groningen. Entre otros hallazgos, describió con precisión el quiasma de los tendones flexores superficiales de los dedos de la mano.

En INGLATERRA, las primeras autopsias autorizadas se hicieron en el Barber Surgeonś Hall, debido a la influencia que tuvo con Enrique VIII el barbero-cirujano Thomas Vicary (1490-1561), quien le trató con éxito de una molesta ulceración en una pierna. Como recompensa fue nombrado ´ sergeant surgeon´ (cirujano personal del rey). Fue autor del primer tratado sobre Anatomía publicado en Inglaterra.

22

Solamente 25 años más tarde fueron autorizados los miembros del Royal College of Physicians a llevar a cabo autopsias en el Gonville Hall. Las figuras británicas más significativas, incluyen a:

 William Cheselden (1688-1752) autor de Ósteographia or the Anatomy of the Bones´ (1733), tratado con excelentes dibujos del esqueleto y de articulaciones artrósicas, y de un segundo titulado ´The Anatomy of the Human Body´ (1750).

 Alexander Monro primus (Londres 1697-1767, Edimburgo), inició su formación con su padre John Monro en Edimburgo. La amplió en Londres con William Cheselden, con Bouquet (París) y Boerhaave (Leiden). Fue profesor de Anatomía y Cirugía en la ´ Edinburgh Medical School´. Su labor fue continuada por su hijo Alexander Monro secundus, y su nieto Alexander Monro tertius (173-1859), convirtiéndola en Centro de referencia durante los siglos XVIII y XIX. Diseñó numerosos instrumentos. En 1726 publicó la obra ´ Anatomy of the Human Bones´, que alcanzó 8 ediciones.

 Alexander Monro secundus (1773-1859), se formó con William Hunter. En 1757 se desplazó a la Universidad de Leyden, ampliando sus estudios con Albinus y Camper, prestando una especial atención al sistema linfático. Publicó en 1783 ´ Observations on the structure and functions of the nervous system´. Dedicó una segunda obra a la ´ Description of all Bursae Mucosse of the Human Body´.

 Charles Bell (Perthshire/Escocia 1774-1842 North Hallow). Se formó en Anatomía y Cirugía en la Universidad de Edimburgo, y en la escuela de Anatomía de su hermano mayor John (1763-1820). Juntos escribieron el primer volumen de la obra ´ Anatomy of the Human Body´. Los dos siguientes fueron obra de John (1973), y el cuarto de Charles. Descubrió que las raíces anteriores eran motoras y las posteriores sensitivas, y observó que la lesión del VII par producía la parálisis que lleva su nombre. Se trasladó a Londres donde ejerció en varias Instituciones, llegando a ser nombrado ´Knight´ (Ćaballero´) y miembro de la Royal Society of London.

Destacó como fisiólogo y teólogo. Fue autor del IV Volumen del Tratado Bridgewater, editado por la Royal Society, sobre ´ el poder, la sabiduría y la bondad de Dios´, como dispuso su mecenas, el Conde de Bridgwater.

 Henry Gray (1827-1861, Londres), ingresó como alumno interno en el St. George Hospital de Londres, adquiriendo un gran conocimiento de la anatomía con sus propias disecciones. Siendo todavía estudiante fue premiado en 1848 por su trabajo sobre ´ El origen, relaciones y distribución de los nervios del ojo humano y sus anexos´. Fue elegido ´ fellow´ de la ´ Royal Society of London´ a la edad de 25 años.

Su obra ´Grayś Anatomy´ editado en 1858 tuvo un gran éxito, incluyendo las ilustraciones de su amigo Henry Carter, anatomista y excelente dibujante. Su éxito se propagó a USA en 1859. Gray llegó a ver publicada su 2ª edición. Su objetivo era que fuera útil para los estudiantes de anatomía, y a la vez que facilitase a los cirujanos la realización de una ćirugía práctica´. Murió a los 34 años, víctima de complicaciones de la viruela que le contagió su sobrino, al que estaba cuidando. Su tratado ha sido objeto de numerosas nuevas ediciones, actualizadas periódicamente, logrando mantener un gran éxito entre los estudiantes de anatomía.

En FRANCIA, destacaron los siguientes anatomistas:

 M. F. Xavier Bichat (1771-1802) discípulo de Petit (Hôtel Dieu- Lyon) y de Desault. Creador de la noción de los ´ tejidos´, su doble vertiente fisiológica y patológica, la reflejó en su obra ´ Anatomía general aplicada a la fisiología y la medicina´, estudiando el papel de los diferentes tejidos en el nacimiento y desarrollo de las enfermedades. Obtuvo sus conocimientos observando enfermos, experimentando en animales vivos, ensayando con diversos reactivos sobre tejidos, y con las autopsias. Llegó con todo ello a la conclusión “Los órganos no deben ser considerados como un todo indivisible, sino que cualquiera de los tejidos que los forman, puede enfermar independientemente, al ser el verdadero asiento de la enfermedad”.

Falleció con tan solo 31 años, al desvanecerse y caer por las escaleras de su Hospital, probablemente a causa de una meningitis tuberculosa. Pese a ello, dejó un legado científico de gran importancia, en el que destaca su ´ Traité DÁnatomie Descriptive´. Su frase “La medicina alcanza rigor científico cuando se relaciona la clínica que tenía el enfermo con los hallazgos de su autopsia” resume su pensamiento.

 Jean Cruveilhier (Limoges 1791-1874 Sussac) fue profesor de anatomía en la Universidad de París, en la que pasó a ocupar la primera cátedra que se creó de Anatomía Patológica, con fondos legados por Dupuytren, a quien le dedicó en 1840 la obra titulada ´ Vie de Dupuytren´. Sus aportaciones anatómicas las plasmó en el tratado ´ Anatomie pathologique du corps humain´. Escritor prolífico, se interesó por diversos 23

temas, entre ellos las ´flebitis´, la cirrosis hepática, y la esclerosis múltiple (en 1842), una enfermedad que Charcot detallaría en 1868.

 Jean-Baptiste M. Bourgery (Orléans 1797-1849 París). De 1817 a 1820 ejerció como Médico Interno en París, el primer año bajo la dirección de Laennec y los dos siguientes de Dupuytren. A los 30 años decidió dedicarse a la Anatomía. Su obra ´ Traité complet de lánatomie de l´homme´ fue publicada por partes en París, entre los años 1831 y 1854. Finalmente fue editada en una obra de 8 volúmenes titulada ´ Atlas dánatomie humaine et de chirurgie´. Sus dibujos fueron hechos en su mayoría por Nicolas H. Jacob, aunque la aportación de Ludwig Hirschfeld sobre neuro-anatomía fue muy importante. En la 2ª edición (1866), ya fallecido Bourgery, participó Claude Bernard, todavía un desconocido, en áreas de anatomía y cirugía.

 Jean Leo Testut (1849-1925), profesor en Lyon, fue autor en 1905 de un primer tratado (con la colaboración de Octave Jacob) sobre Anatomía Topográfica, y en 1921, con la colaboración de André Latarjet, (1877-1947), de un ´ Compendium de Anatomía Descriptiva´, que fue traducido al castellano, y utilizado profusamente en las Facultades españolas.

 Henri Rouvière (1875-1952) estudió en Montpellier. Fue profesor de Anatomía en París. Publicó en 1921

su ´ Anatomie humain, descriptive, topographique et fonctionalle´ utilizado como libro de texto en numerosas Facultades de Medicina. En 1932 publicó un nuevo tratado sobre la anatomía del sistema linfático. En sus últimos años, escribió varios libros de carácter filosófico como ‘Vie et finalité’ (´ El objetivo de la vida´, 1944) y Ĺé energie vital´ (´ La energía vital´, 1952).

 Michel Salmon (1903-1973), trabajó en la Clinique Chirurgicale Infantile et Orthopèdique (Marsella), con una especial atención a la vascularización cutánea, previamente estudiada por Manchot (Estrasbugo), 24

quien publicó en 1889 ´ Die Hautarterien des menschlichen Körpers´, editada en Leipzig. Estos estudios fueron continuados por Renant, Diculafé y su discípula Bellocq, que hizo en 1925 radiografías previa inyección de material radio-opaco en las arterias. Toda esta información facilitó el posterior empleo de los colgajos cutáneos vascularizados.

Recorriendo otros países de Europa, debemos señalar a:

 Nikolái Pirogov (1810-1881), formado en Moscú, amplió estudios en Alemania con Langenbeck y Dieffenbach, y ejerció en Dopart, mostrando durante una época un especial interés por la Oftalmología. Participó en diversas campañas militares como la de Crimea. Ya en San Petesburgo, fue pionero en realizar cirugías bajo anestesia con éter en Rusia, experiencia que le sirvió durante su participación en campañas militares como la de Crimea. Fue autor de un Atlas sobre la anatomía topográfica del cuerpo humano (1852). Consciente de la importancia de las relaciones espaciales de las diferentes estructuras, preparó cortes anatómicos axiales, adelantándose a los que actualmente nos proporcionan la TC y la RM.

 Friedrich G. J. Henle (1809-1885), patólogo, anatomista y zoólogo alemán, fue discípulo de J. Müller (Berlín) y mantuvo relaciones científicas con Th. Schwan y A. von Humboldt. Profesor de anatomía en Zurich y en Göttingen, descubrió numerosas estructuras anatómicas, tales como la vaina de Henle en los nervios periféricos, el nervio de Henle, las fibras musculares lisas en las paredes arteriales, el asa de Henle del riñón, etc. Autor de la obra ´ Handbook of Systematic Human Anatomy´´, estableció su propia clasificación de los tejidos, publicando el primer tratado de Histología, fundiendo la ´ anatomía general´ (Bichat) con la ´teoría celular´

(Schwan). Combinó la anatomía macroscópica con las observaciones realizadas al microscopio.

 Werner Spaltehoz (1861-1940), realizó sus estudios de Medicina en Leipzig, en cuya Facultad fue posteriormente profesor de Anatomía. Autor del ´Handbuch der Anatomie des Menschen´, un tratado compuesto por 3 volúmenes que consiguió una gran difusión, siendo traducido al inglés y al castellano, texto que utilicé en mis estudios sobre esta materia. Este autor publicó en 1893, su estudio sobre la distribución de los vasos sanguíneos cutáneos, con una posterior versión en inglés ( ´Distribution of arteries in the human skin´ J. Anat.

1897 London).

 Hans-Martin Schmidt y Ulrich Lanz, publicaron en 1992 su ´ Chirurgische Anatomie der Hand´, que posteriormente fue traducida al inglés. Contiene una amplia información de la anatomía de la mano, muñeca y antebrazo, con una cuidada iconografía que incluye excelentes esquemas.

 Johan Lansdmeer, profesor de Anatomía y Embriología en Leiden, autor del Átlas of Anatomy of the Hand´, publicado en 1976 (Churchill Livingstone, Edimburgo).

En ESPAÑA merecen ser citados:

 Alejandro Rodríguez Cadarso (1887-1933) consiguió a los 29 años la Catedra de Anatomía en la Facultad de Santiago de Compostela. Desarrolló una brillante carrera como anatomista, que se vio truncada por su prematura muerte en accidente de tráfico. Entre sus publicaciones, se incluye la dedicada en 1925 a las variaciones arteriales en la extremidad superior.

 Ángel Jorge Echeverri (1904-1984), catedrático de Anatomía que llegó a ostentar el cargo de Rector de la Universidad Compostelana. Su hijo Francisco Javier Jorge Barreiro, estudió en París la vascularización de la extremidad superior, sobre la que hizo varias publicaciones, destacando el capítulo incluido en el ‘ Traité de Chrirugie de la Main’ (Ed. R. Tubiana, París,1980).

 Manuel Llusá, cirujano y profesor de Anatomía en Barcelona, y autor de monografías de gran calidad, como son el ´Manual y Atlas Fotográfico del Aparato Locomotor´, Átlas de disección anatomoquirúrgica´, Ánatomía quirúrgica del Plexo Braquial y Nervios Periféricos de la Extremidad Superior´ y el Átlas de disección anatomoquirúrgica del codo´.

En USA, destacó la figura de Emanuel Kaplan, (Ucrania 1894-1980 New York) autor de las obras

´Functional and Surgical Anatomy of the Hand´ (1953), y Śurgical approaches to the neck, cervical spine and upper extremity´ (1966).

25

En ARGENTINA, mencionaremos los tratados sobre Anatomía de Eduardo A. Zancolli, inicialmente con la colaboración de Elbio Cozzi y más recientemente de Carlos Zaidenberg. Luciano Poitevin , profundizó en el estudio del plexo braquial y región cervical.

Un significativo avance en el conocimiento anatómico, lo ha proporcionado el artroscopio, al permitir observar el interior de las diferentes articulaciones sin abrirlas. La Microcirugía, ha obligado a estudiar a fondo la vascularización de las partes blandas y óseas que componen los diferentes colgajos. Los injertos óseos vascularizados (radio, peroné, cresta ilíaca, cóndilos femorales), ocupan hoy día un lugar de gran importancia en nuestro arsenal quirúrgico. Asimismo, se ha conseguido conocer mejor la anatomía de los tendones flexores, de los nervios periféricos y del plexo braquial.

En el campo de la neuro-anatomía destacaremos a:

 Thomas Willis (1621-1675), se formó en Oxford, siendo discípulo de William Harvey. Tras una primera etapa trabajando en Oxford, se trasladó a Londres. Experto en anatomía comparada de las diferentes especies, fue autor de la obra Ćerebri anatome´ (1664). Describió el polígono vascular situado en la base del cerebro que lleva su nombre. Fue el creador de la palabra ńeurología´.

 Raymond Vieussens (1635-1715), anatomista diplomado en Montpellier en 1670. Destacaron sus trabajos sobre la anatomía del cerebro, médula espinal y del corazón.

 Paul Broca (1824-1880), hijo del alcalde de Burdeos, estudió en Paris, destacando por su inteligencia y capacidad de trabajo, siendo autor de numerosas publicaciones. Investigó la relación de la afasia con la lesión del área cerebral que hoy día lleva su nombre. Destacó además en el tratamiento de los aneurismas. Seguidor de Darwin, se le atribuye la frase ´ Prefiero ser un mono transformado, que un hijo degenerado de Adán´. Fue miembro de la Academia Francesa de Ciencias.

 Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), cuyos trabajos histológicos del sistema nervioso, merecieron el Premio Nobel 1906.

 Sydney Sunderland (1903-1977) comenzó su carrera en Melbourne colaborando con Cox (neurólogo), H. Trumble (cirujano) y Wood-Jones (neuro-anatomista). Este último, autor del libro ´ The Hand´, influyó en su interés por las lesiones de los nervios periféricos. Consiguió la cátedra de Anatomía con tan solo 27 años. De su tratado ´ Nerves and Nerve Injuries´, se hicieron dos ediciones (1968 y 1978). Una segunda publicación ´ Nerve Injuries and the repair´ fue editada en 1991.

 Herbert Seddon (1903-1977), nació en Derby, formándose en Londres (St. Bartholomewś Hospital) graduándose en 1928. En 1930 se fue a Ann Arbor (Michigan), como instructor de cirugía. En 1940 regresa a Inglaterra, incorporándose como el primer Nuffield Professor of Orthopaedic Surgery en la Universidad de Oxford, organizando una Unidad dedicada a las lesiones de los Nervios Periféricos, que en gran número se habían producido durante la II Guerra mundial. En 1960 fue presidente de la British Orthopaedic Association.

Su ´ Surgical disorders of the Peripheral Nervesśe publicó en 1971.

 Pierre Rabischong, nacido en Nancy en 1932, neuro-anatomista, que desarrolló una gran labor en la Facultad de Montpellier.

Como comentario final en este capítulo, recordemos la trágica historia de criminales, que cometían sus asesinatos para proveer a Anatomistas de cadáveres. Los episodios más funestos descubiertos, ocurrieron en Edimburgo con 16 víctimas confesadas por su asesino, que fue ejecutado en la horca. En la ciudad de Londres, el número de víctimas superó las 60, hasta que finalmente sus dos autores fueron identificados y ahorcados.

Triste evidencia de hasta dónde puede llegar la maldad humana.

26

Paul BROCA

RAMÓN Y CAJAL

A. JORGE ECHEVERRI

Elbio COZZI

Manuel LLUSÁ

ANFITEATRO ANATÓMICO BOLONIA

Govard Bidloo (Anatomía Corporis Humana, 1658)

27

Epitome (Vesalio, Basilea,1543). El esqueleto que ocupa el centro resalta la importancia de su estudio. La inclusión del mono y el perro testifica su uso en las disecciones.

28

Anfiteatro Anatómico de Leiden en 1612.

29

Capítulo IV. EL DESPERTAR DE LA CIRUGÍA

Die Grosse Chirurgie, W. RYFT, Frankfurt,1545

30

Capítulo IV. EL DESPERTAR DE LA CIRUGÍA

Revisaremos en este capítulo lo más significativo del nacimiento y evolución de la cirugía en las sucesivas civilizaciones:

ANTIGÜEDAD

En la remota Antigüedad, el ´ sanadoréra la figura central de los cuidados quirúrgicos en los pueblos más primitivos, tales como los indios americanos y los esquimales, recibiendo diversos calificativos ( chamán, brujo, curandero, componedor, etc. ). Disfrutaba de un puesto relevante en todas las tribus, con autoridad e influencia en sus costumbres y tradiciones. Conocían como aplicar ungüentos en las heridas, como extraer flechas, detener hemorragias, reducir las luxaciones y tratar las fracturas de las extremidades, existiendo evidencias de su inmovilización con férulas obtenidas de cortezas de árbol.

Una de las prácticas quirúrgica más antiguas fue la trepanación. Se han hallado cráneos correspondientes al periodo Neolítico, en los que se constata que el paciente sobrevivió a la trepanación, por la presencia de hueso neoformado alrededor del orificio. Se ignora si fueron hechas como tratamiento de hematomas intracraneales causados por traumatismos, o por la pretensión de expulsar los ´ espíritus malignos´ que se habrían apropiado del afectado por un trastorno mental.

MESOPOTAMIA

En la antigua Mesopotamia, ´ cuna de la civilización´, la Medicina poseía un sello teúrgico, y conexión con la astrología, considerándose que ciertos órganos del cuerpo estaban sometidos a la vigilancia de determinadas estrellas. El pronóstico del enfermo se condicionaba con frecuencia, a la observación astronómica en la fecha de la consulta. La enfermedad era considerada como un castigo de los dioses, aunque intuían la existencia de causas naturales en su aparición. Se recomendaba a los médicos abstenerse de tratar los casos desesperados.

La influencia de la aritmética, disciplina que había alcanzado un significativo progreso, aconsejaban evitar cirugías en los días divisibles por el número siete.

Los ´ sanadores´ trataban de adivinar el pecado cometido por el enfermo, para conocer el modo de expiarlo que los dioses deseaban, pero al mismo tiempo observaban la sintomatología del paciente, y usaban diferentes plantas con finalidad terapéutica, aun con la errónea creencia de que el hígado era la sede de la vida, porque lo consideraban el órgano del cual procedía la sangre.

La práctica quirúrgica estaba regulada por leyes bien definidas, que conocemos gracias al ´ Código de Hammurabi´, rey de Babilonia, hallado en 1901, y que contiene 82 reglas. Los honorarios percibidos por los

´ sanadoreséran elevados, si bien en consonancia con el estatus social del paciente. También los fallos cometidos tenían una sanción en atención a su estatus, basándose en la ´ ley del talión´. Las penas aplicadas llegaban a la amputación de las manos del ´ sanador´ si se equivocaba. Sin embargo, si el paciente era un esclavo y fallecía por un error médico, bastaba con proporcionarle a su dueño un nuevo esclavo.

EGIPTO

En el antiguo Egipto, la más significativa aportación en lo que atañe a la cirugía, la constituye el denominado

´ papiro de Edwin Smith´, encontrado en una tumba de Tebas y así llamado en reconocimiento al egiptólogo norteamericano que lo compró en Luxor a un comerciante egipcio en 1862. Se cree que fue escrito durante la XVIII dinastía (3000-2500 aC) por uno o más autores desconocidos, recogiendo entre otras las enseñanzas de Imhotep, médico del faraón en la III dinastía. Presumiblemente el original fue copiado por un escriba varios siglos más tarde, quien añadió diversas notas y explicaciones, que contienen abundantes errores técnicos.

Edwin Smith no llegó a saber lo que el papiro contenía, ya que no fue traducido hasta el año 1930 por el egiptólogo Breasted, y publicado por la Universidad de Chicago. El papiro contiene descripciones anatómicas, y en él aparece por primera vez la palabra ´ cerebro´, cuya anatomía se describe con precisión, al igual que las meninges. Incluye además consideraciones sobre fisiología. Ordena las lesiones anatómicas desde la cabeza a las extremidades inferiores, clasificándolas según su gravedad, describiendo un total de 48 fracturas y luxaciones de diversos huesos, incluidas las vértebras, el húmero y la clavícula.

31

Cada caso comienza por un ´ título´, seguido por las ´ instrucciones´ y el ´ examen´ del paciente (mediante la palpación y la exploración de la movilidad). Con todo ello se llega al ´ diagnóstico´ y al ´ veredictośobre el

´ tratamiento a aplicar´. Las fracturas eran inmovilizadas con cortezas de árbol, que se sujetaban con vendas de lino empapadas en resina. En los casos más graves, se optaba por no intentar nada, limitándose a recurrir a las plegarias. También en el papiro de Ebers (profesor alemán) se describen cirugías menores, teniendo su principal objetivo los tratamientos puramente medicinales.

CULTURA HEBREA

El dios Jehová era el único poseedor y dador de la salud. Los médicos procedían de la tribu sacerdotal de los Levitas y eran tenidos en gran estima. En su ejercicio siguieron muchas prácticas asimiladas de la cultura mesopotámica, y condicionadas más por cuestiones de higiene que estrictamente médicas. Sus códigos prohibían toda actividad - médica incluida - el séptimo día de la semana.

El Talmud, recoge la colección de textos más influyente de la tradición judía. Médicos judíos (denominados

´ ropbe´), que ejercían además como cirujanos, se desplazaban a Alejandría, gran centro cultural en el siglo IV aC, para ampliar sus conocimientos. Durante la Edad Media, fueron los depositarios y traductores del saber médico de los griegos y romanos.

CHINA

Influyó decisivamente la doctrina de Confucio, que se oponía a la investigación sobre el cadáver. Durante las épocas de predominio budista, los enfermos pobres eran atendidos gratuitamente por sacerdotes en hospitales y templos y los de las clases altas en sus propios domicilios. Mantenían creencias como creer que "El viento y el frío se alojan en los vasos sanguíneos y no pueden extraerse". Para tratar zonas tumefactas, las pinchaban con una aguja para que saliese el supuesto aire contaminado. Los cirujanos de aquella época solían proceder de las clases bajas. En los textos clásicos se incluye información de cómo tratar las heridas. Se desconoce si se utilizaba algún anestésico o si simplemente estaban educados para soportar el dolor estoicamente, como muestra el retrato del general Kuan Kong, quien continúa jugando al ajedrez mientras es operado de una grave herida en su brazo por el cirujano Hua To.

En las ´ Instituciones de Chou´, fechadas varios siglos aC, se detalla la organización jerárquica de los médicos, diferenciados en diversas especialidades. Todos tenían el deber de informar sobre sus éxitos y fracasos al Médico Jefe, que controlaba su acceso a una superior categoría profesional, un adelanto de la actual

´ carrera profesional´. Los médicos chinos podían guardar sus secretos terapéuticos, que tan solo descubrían a sus propios hijos o personas cercanas. Especialmente durante la dinastía Ming, se recurría a la acupuntura en enfermedades de diversa etiología, como asimismo a la moxibustión, consistente en encender sobre la piel pequeñas cantidades de hojas de artemisa. Las prácticas de la medicina China se expandieron a países vecinos, tales como el Tíbet, Corea y Japón.

INDIA

El conocimiento de la anatomía se vio dificultado por la prohibición de la religión hindú de tocar el cadáver antes de su cremación. La figura más sobresaliente fue Sushruta (Benarés, en torno al siglo VI aC), quien ideó diversos procedimientos de cirugía plástica, como la reconstrucción de la nariz, cuya amputación era el castigo por delitos como el adulterio. Para este fin, utilizaba un colgajo cutáneo pediculado frontal. Fue autor del tratado ´ Sushruta Samhita´, en el que describió técnicas de cirugía de las cataratas y dentales. Describió técnicas de reducción de luxaciones como la de la cadera. Se interesó por la diabetes y la obesidad. Intuyó la función del corazón ´ bombeando los fluidos vitales por los canales´.

AMÉRICA PRECOLOMBINA

Destacó la cultura AZTECA, en la que el cargo de ´ sanador´ tenía carácter hereditario, siendo obligación del padre transmitir sus conocimientos a su hijo. Su ejercicio se dividía por especialidades, una de ellas el tratamiento de las fracturas, realizado por los ´ Teomiquetzan´. Francisco Hernández, médico de una expedición científica promovida por Felipe II, apreció su gran valía. El propio Hernán Cortés fue tratado con éxito de una herida penetrante en la cabeza.

32

En la cultura MAYA, el arte de curar era confiado a los ´ hemenes´, sacerdotes que formaban parte de una hermandad, y cuyo saber se consideraba heredado de los dioses. Al colectivo de ´ hechiceros´, que tenían un rango inferior, se le reservaba el tratamiento de las fracturas, las sangrías y el drenaje de abscesos.

ANTIGUA GRECIA

Homero relata en la Ilíada (800 aC) la guerra de Troya, describiendo diversas lesiones traumáticas, entre ellas la lesión del plexo braquial, producido por el impacto de una piedra ´ donde la clavícula separa el hombro del pecho´ que Héctor lanzó a Teucro.

En la medicina helénica tuvo un papel esencial Hipócrates (Isla de Cos, 460-375 aC). La observación del enfermo se hizo sistemática y precisa, abandonando la concepción religiosa de la enfermedad, durante mucho tiempo entendida como un castigo de los dioses. La medicina empírica o mágica se transforma en un arte racional de curar (´ ars médica´). La base de su filosofía era creer en el poder curativo de la naturaleza (´ vix medicatrix´). Los conocimientos de Hipócrates y de sus sucesores se recogieron, a lo largo de dos siglos, en el denominado ´ Corpus Hippocraticum´. Los tres tratados sobre Fracturas, Luxaciones y los Métodos de Reducción, se consideran originales del propio Hipócrates. Su técnica de reducción en la luxación de hombro conserva su vigencia.

El tratamiento de las heridas era habitualmente ´ seco´, aunque en ocasiones se aplicaba vino a los apósitos, por su poder desinfectante. La aplicación de ungüentos favoreciendo la aparición de pus, era ocasionalmente practicada, siendo precursores del concepto ´ laudable pus´.

En el siglo I aC destaca la figura de Asclepíades, de mente brillante y gran comunicador, lo que le reportó un gran éxito profesional. Cuestionó la opinión de Hipócrates, afirmando que era el médico y no la naturaleza, el factor más influyente en la curación del paciente. Rechazó la ´ teoría de los cuatro humores´ (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), y consideró al cuerpo humano formado por un número casi infinito de átomos, siempre en movimiento, entre los que fluían los líquidos corporales. La enfermedad aparecería cuando los átomos comenzaban a moverse sin orden.

ALEJANDRÍA

Alejandría fue una ciudad fundada por Alejandro Magno (332aC), y qué bajo la dinastía de los Ptolomeos, se convirtió en la de mayor relieve del arte y de la ciencia. En su Escuela, se reunió la Colección Hipocrática, y fue autorizada la disección de cadáveres, permitiendo el avance de la Anatomía, destacando las figuras de Herófilo

y Erasístrato.

Conquistada por los árabes en el año 642, convivieron médicos de diferentes creencias y procedencias.

Entre todos ellos, destacó Pablo de Egina (625-690), médico griego autor del tratado ´ Hypomnema' (Épitome´) compuesto por s iete libros , que tuvo una gran difusión en el mundo islámico y en Europa . En el sexto se ocupó de las fracturas y luxaciones. También se interesó por las lesiones de los nervios periféricos, aconsejando aproximar sus extremos mediante la sutura de las partes blandas adyacentes al mismo (sutura ´ cum carne´).

BIZANCIO

El Imperio Bizantino, se extiende entre los años 395-1453. Tuvo su origen en la partición del Imperio Romano en una parte occidental y otra oriental, cuya capital era Bizancio. Cuando el Emperador Constantino, conquistó la parte oriental, le dio a la ciudad el nombre de Constantinopla. Su extensión y hegemonía se acrecentó bajo el mandato de Justiniano I, y alcanzó un gran esplendor en los siglos IX y X. Ya en decadencia, en 1204 fueron los venecianos los primeros en invadirlo, y más tarde los turcos en 1453, pasando la ciudad a llamarse Estambul.

La cirugía practicada en este Imperio tuvo sus bases en la cirugía greco-romana. Destacaron Oribasio

(325-403), autor de ´ La gran sinagoga´, y Aecio de Amida autor del tratado médico -quirúrgico ´ Tetrabiblion´, compuesto por cuatro volúmenes. En el siglo VI, destacó Alejandro de Talles.

ROMA

La influencia griega en la medicina romana fue muy marcada, pese a la oposición de personajes como Catón el Censor (234-149 aC), siendo el griego la lengua de las clases más privilegiadas. Una de las figuras más 33

destacadas fue Arcagata de Esparta, cirujano griego que llegó a Roma hacia el año 219 aC, y que alcanzó un gran éxito profesional, mereciendo la nominación de ´ vulnearius´ o sanador de los heridos. Cegado por su éxito, comenzó a operar casos fuera del alcance de la cirugía de aquel entonces, sufriendo tal número de fracasos que pasó a ser considerado como un ´ carnicero´ .

En el inicio del Imperio Romano, un número creciente de extranjeros fue a vivir a Roma. Pese al poder que acumuló, sus ciudadanos no estuvieron libres de ocasionales hambrunas, como la del año 46 aC, que indujo a Julio Cesar a expulsarlos, excepto a los médicos, a quienes les otorgó la ciudadanía romana. No existía regulación alguna, y era el ´ pater familias´ quien se encargaba de la salud de sus familiares y sirvientes, con la ayuda del ´ servus medicus´, esclavo con conocimientos médicos, que tenía una ínfima condición social. La práctica quirúrgica se consideraba como de menor rango, y en consecuencia con menor prestigio social.

Las figuras más destacadas de la medicina en Roma fueron:

 Celso (53aC-7dC), se ocupó de diferentes temas científicos en su enciclopedia 'De Artibus' . Como señala

Paul Diepgen, cuesta trabajo no tenerle por médico (en su opinión no lo fue) pero aun siendo solamente un

´ filiatra´ ( amigo de médicos), sorprende la profundidad de sus conocimientos, expuestos en la parte dedicada a la medicina (´ De re medica´ ) redactada en latín y que tuvo una gran influencia en su época. Está compuesta por 8 partes, siendo la séptima y la octava estrictamente quirúrgicas. Celso opinó que ´ Los Cirujanos deben saber utilizar las dos manos con la misma destreza, tener una visión clara y aguda, una mente intrépida, y no apresurar la intervención por un exceso de compasión ante el dolor que se le pueda causar al paciente´.

Celso hizo detalladas descripciones sobre el tratamiento de las heridas y las amputaciones. Adoptó una inteligente posición intermedia entre los ńaturalistas´, que basaban su tratamiento en la dieta, y los ´ empíricos´, defensores acérrimos del empleo de los medicamentos. Asimismo, describió los numerosos instrumentos quirúrgicos que se utilizaban en aquella época. Tomó partido en la división entre médicos y cirujanos, diciendo que ´ Todas las partes de la medicina están tan entrelazadas que es imposible separarlas´.

 Areteo de Capadocia, al parecer formado en Alejandría, ejerció en Roma a finales del siglo. Seguidor de Hipócrates, destacó por sus estudios sobre anatomía y fisiología, y se ocupó del diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades. Llegó a discernir entre las parálisis cerebrales y las medulares.

 Galeno (Pérgamo, 129- Roma 201), hijo de un arquitecto, fue un clínico eminente, siendo la figura médica más importante del Imperio Romano. A la edad de 28 años, se le otorgó en Pérgamo la responsabilidad de atender a los gladiadores lesionados, lo que hizo durante 4 años, permitiéndole observar y describir numerosas lesiones. Tras esta etapa se trasladó a Roma, adquiriendo un gran prestigio en su alta sociedad y clases sociales de menor rango, por medio de conferencias públicas.

HIPÓCRATES

GALENO

CELSO

34

Su talento para hacer diagnósticos y pronósticos fue superlativo. Vanidoso y ambicioso, su peor defecto fue el dogmatismo, que provocó que sus errores persistiesen durante siglos, principalmente los anatómicos, debido a que sus estudios los realizó en animales (monos, perros, cerdos...). Sin embargo, supo diferenciar los nervios de los ligamentos y tendones. Asimismo, constató que los vasos sanguíneos contenían sangre, pero no supo entender la circulación sanguínea.

Fue Galeno un escritor prolífico y su obra (escrita en griego) dominó la Medicina de la Edad Media, destacando las tituladas ´Méthodo Medendi´ (Sobre el arte de la curación), y 'De usu partium'. Su enciclopedia

´ Ars Medicaćubrió la totalidad de los conocimientos médicos de la época, logrando una gran difusión, al igual que su versión resumida (´ Ars Parva´). Sus traducciones del griego al árabe y latín, universalizaron su influencia.

Fue el emperador Severo Alejandro en el período 222-235, quién promulgó leyes que regularon la enseñanza de la medicina y el control de su ejercicio por parte del Collegium Archiatri. El desprecio por el ejercicio de la cirugía fue superándose poco a poco, y los médicos comenzaron a disfrutar de privilegios tales como no pagar impuestos, y evitar el servicio militar. Por razones de orden práctico, se distinguió la medicina y cirugía civil de la militar. Esta última gozó de un claro favoritismo, debido a la necesidad de mantener un ejército con el mayor poderío posible, poniendo un especial énfasis en la dotación de los hospitales militares de campaña (´ valetudinaria´).

CIRUGÍA ÁRABE

Ya previamente a la aparición en escena de Mahoma (570-632), el mundo árabe había tenido diversos contactos con la cultura griega. En el año 489, los cristianos seguidores del Patriarca Nestorio, expulsado por hereje de Constantinopla en el año 431, fundaron el modélico Hospital de Gundashapur (Persia). El Sultanato de Egipto, puso en marcha en El Cairo el Hospital Mansur, que alcanzó el cenit de la asistencia médica musulmana.

Sin embargo, en lo que se refiere a la cirugía árabe de aquella época, la prohibición de realizar autopsias establecida por la ley islámica, mantuvo vigentes las erróneas enseñanzas de Galeno respecto a la anatomía humana. Además, como el ejercicio de la cirugía carecía de prestigio social, era realizada básicamente por śanadores´ profanos y con frecuencia por simples charlatanes. No fue hasta el inicio del siglo X cuando el califa de Bagdad, exigió a todo el que deseara ejercer la medicina, un examen previo que pocos años después también comenzó a exigir el califato de Occidente. Las figuras más relevantes fueron:

 Rhazes (850-923), ejerció su profesión en el Hospital de Bagdad, inculcando a sus discípulos que la observación del enfermo era el principal medio para llegar al diagnóstico. En sus palabras ´ Lo escrito en los textos tiene mucho menos valor que la propia experiencia adquirida por un médico juicioso´.

 Albucasis (Cordoba,936 -1009) combinó los conocimientos del próximo oriente con los greco-romanos, especialmente de Pablo de Egina. Escribió el tratado Al-Tasrif compuesto por 30 volúmenes. Cirujano práctico e innovador, utilizó la seda para las suturas, la ligadura de los vasos, y un nuevo instrumental quirúrgico. En el último volumen se ocupó del tratamiento de las fracturas y luxaciones. Su obra fue traducida al latín por Gerardo de Cremona en Toledo. Su influencia se extendió durante siglos, a través de Guglielmo da Saliceto y Guy de Chauliac.

 Avicena (Persia, 980-1037), fue autor de numerosas obras, entre las que destaca el Canon, que se convirtió en un texto básico de la enseñanza médica hasta mediados del siglo XVII.

RHAZES

ALBUCASIS

AVICENA

AVERROES

MAIMÓNIDES

35

 Averroes (Córdoba, 1126-1198 Marrakech). Médico y filósofo, tuvo una extensa formación en astronomía y matemáticas.

 Maimónides (Córdoba 1135- 1204 El Cairo) fue el más célebre de los médicos judíos que cultivaron la medicina árabe, y un sabio filósofo. Llegó a ser médico del sultán Saladino. Pasó sucesivos períodos de su vida en Palestina y El Cairo. Su obra Ŕegimine Sanitatis´ (ca. 1481) fue una de las utilizadas en la Escuela de Bolonia.

 Isaac Judeus, médico de gran reputación en Egipto, inspirado en las ideas de Rhazes, redactó una serie de aforismos, tales como:

- La mayor parte de les enfermedades se curan sin la ayuda del médico, gracias a la fuerza sanadora de la Naturaleza, a lo que ayuda la fe del paciente en su curación.

- Si puedes curar al paciente mediante una dieta, no recurras a los medicamentos. No confíes en las panaceas, porque son fruto de la ignorancia y superstición.

En la medicina medieval europea, los conceptos teóricos eran lo más importante y se consideraba que el trabajo manual que requería la cirugía era de una ćategoría menor´. Las Universidades de aquel entonces, fueron muy reacias a la inclusión del estudio de la anatomía y de la cirugía. El estudio del cuerpo humano no merecía mayor interés. También para la doctrina islámica, el cuerpo de los muertos era sucio e impío y había que abstenerse de tocarlo y mancharse con su sangre. La práctica quirúrgica fue quedando en manos de los ćirujanos-barberos´.

Ello conllevó que su aprendizaje se hiciese en instituciones no universitarias, como fueron las comunidades monásticas que se ocupaban de la atención de los enfermos sin recursos, como la Orden de los Benedictinos, fundada por Benedicto de Nursia. En este ámbito, destacó el Monasterio de Guadalupe, construido por mandato de Alfonso XI en 1340. El complejo comprendía el Hospital General de San Juan Bautista, otro edificio para mujeres, y la enfermería donde se atendía a los monjes. Al ´físico´, se le añadía un primer y un segundo cirujano, auxiliados por 6 aprendices o ´practicantes´, por boticarios y por expertos en realizar sangrías. Los propios monjes que tenían conocimientos sanitarios colaboraban en la tarea médico-asistencial. Contó con una Biblioteca, y dispuso de un amplio arsenal de instrumental quirúrgico, entre el que figuraban agujas ´para coser llagas´ (heridas), siendo pioneros en buscar su cicatrización por primera intención.

Por privilegio Papal, fue un lugar pionero en el que poder hacer disecciones anatómicas. Esto, unido a la enseñanza y a la actividad asistencial, ha llevado a los historiadores, a considerar al Monasterio de Guadalupe como una auténtica Escuela de Medicina.

Lamentablemente, la intromisión de la Iglesia terminó por dificultar el progreso de la cirugía. En el Concilio de Tours (1163), se prohibió la práctica quirúrgica a los clérigos (´ Ecclesia abhorret a sanguine´, 'La Iglesia aborrece la sangre' ). En el Concilio de Letrán (1215) el papa Inocencio III recordó la mencionada prohibición.

Por su parte, Pio V ordenó que el médico cesase el tratamiento de todo enfermo que en el plazo de tres días no aceptase la confesión.

♦ ESCUELA de SALERNO: comienza su andadura en los siglos IX, aumentando su prestigio en los siglos X y XI, y alcanzando su máximo esplendor en el siglo XII. Su estratégica situación geográfica, favoreció la llegada del conocimiento médico de la antigua Grecia, y de médicos árabes y judíos a la Escuela de esta ciudad, considerada como ´ Hippocratica civitasó ´ ciudad hipocrática´. Esta Escuela se mantuvo alejada del poder clerical, y centró su interés por la medicina práctica en detrimento de su vertiente filosófica. La Escuela de Salerno fue decayendo posteriormente, con el nacimiento en el año 1224 de la Universidad de Nápoles y el auge de otras Escuelas como las de Bolonia y Padua. Sus figuras e hitos más importantes fueron:

 Constantino el Africano (1020-1087), se cree que original de Cartago. Convertido al cristianismo se hizo monje. Mientras residía en el monasterio benedictino de Monte Cassino, hizo numerosas traducciones de obras de la medicina griega, romana y árabe. Su primera traducción del árabe al latín fue el ´´ Liber Pantegni´

(´Kittahab Al Maleki´) del médico persa Ali ibn al´- Abbas.

 Rogerio ( Roggerio Frugardi,1140-1195) figura clave en la primacía de la Escuela de Salerno. Instauró en 1140 el primer examen para los médicos. Su obra ´ Practica Chirurgiae´, publicada en torno al año 1180

consiguió una amplia difusión.

36

 Federico II de Hohenstaufen, emperador del Sacro Imperio Románico Germánico y rey de Sicilia, sucedió a Rogelio. Ordenó en 1224, que todos los aspirantes a médicos fueran examinados por los maestros de Salerno, una vez completados 5 años de estudios, más un año adicional de prácticas bajo la dirección de un médico experimentado, estando autorizados los estudios anatómicos en el cadáver. Las mujeres desarrollaron un importante papel, destacando Trótula de Salerno, precursora en el ámbito de la Ginecología.

 Cirugía de Bamberg, manuscrito del siglo XII, fruto de la experiencia de la Escuela de Salerno, con aportaciones de varios autores, así llamado por haberse encontrado un ejemplar en la Biblioteca Real de dicha ciudad. Fue transmitido en copias realizadas por sucesivas generaciones. Las referencias a Pablo de Egina y Albucasis son numerosas. Además de describir diferentes procedimientos quirúrgicos, se menciona la ´ esponja somníferaútilizada durante los mismos

♦ ESCUELA de BOLONIA: inicia su andadura en el siglo XIII, siendo cuna de insignes figuras tales como:

 Hugo de Lucca (Ugo Borgognoni) (1180-1258), fue su fundador. Durante la V Cruzada adquirió una gran experiencia en la cura de heridas, que lavaba con vino para desinfectarlas y suturaba de entrada. Tres de sus hijos fueron cirujanos. Teodorico Borgognoni (1206-1298), su cuarto hijo, aunque ingresó en la Orden de los Dominicos, desarrolló una importante actividad médica asistencial y docente. En su tratado ´ Chirurgia´ (1267), defendió la limpieza de urgencia de las heridas, y su sutura con hilos obtenidos de intestinos de animales.

 Guglielmo da Saliceto (1210-1277) profesor de Anatomía y Cirugía en Bolonia, y autor del tratado Ćhirurgia´ (1275), traducido al francés y al castellano. Con amplia experiencia en autopsias, fue uno de los pioneros de la anatomía topográfica, dedicando en su tratado un capítulo exclusivo a la anatomía. Fue pionero en la reparación de las lesiones de los nervios periféricos, y se interesó por las secuelas de los traumatismos craneales.

T. Borgognoni, Chirurgia Guglielmo da Saliceto Guido Lanfranchi Pietro dÁrgilata Giovanni da Vigo

 Guido Lanfranchi ( Ugo Lanfranco de Milán Ca.1240-1306), discípulo de Guglielmo da Saliceto en Bolonia, fue cirujano en Milán y a la vez clérigo, aunque reconoció a varios hijos, uno de ellos dedicado a la medicina.

En torno a 1290 tuvo que exiliarse por razones políticas (luchas entre güelfos y gibelinos), estableciéndose en Lyon y marchando dos años más tarde a Paris. Fue profesor de Cirugía en el Colegio de San Cosme. En su tratado inicial denominado ´ Chirurgia Parva´, su mayor contribución la hizo sobre los traumatismos craneales. En las lesiones traumáticas de los nervios periféricos, propuso la sutura de sus extremos. Su segunda obra (1296) titulada ´ Chirurgia Magna´ (1296), tuvo un gran impacto, siendo traducida al castellano y a otros numerosos idiomas. Se ocupó de la anatomía, la embriología, del tratamiento de las heridas y de las fracturas.

 Pietro (Pere) dÁrgilata (1370-1423), profesor en la Universidad de Bolonia, publicó en 1503 su tratado

´ Chirurgia´, en la que recomendaba la sutura de los nervios periféricos. Se interesó por diversos temas, tales como las hernias, los cálculos vesicales y la técnica de la trepanación.

 Bartolomeo Maggi (1477- 1552) profesor de cirugía en Bolonia, y médico personal del Papa Julius III, defendió que las heridas por arma de fuego no estaban envenenadas, basándose en su dilatada experiencia y en que ninguno de los componentes de la pólvora era un veneno. Su obra sobre este tema ´ De vulnerum bombardorum et sclopetorum, globulis illatorum, et de eorum symptomatum curatione, tractatus´ fue publicada en 1552 en Bolonia ya fallecido Maggi.

37

Otro de sus méritos, fue el modo de confeccionar los muñones de amputación, cubriéndolos con colgajos de partes blandas. Confesó haberlo aprendido de los verdugos que amputaban las manos a reos que habían sido condenados a esta pena. Antes de amputar la mano, retraían en sentido proximal las partes blandas, haciendo posible cubrir el muñón con la piel previamente retraída.

 Gaspare Tagliocozzi (1545-1599), pionero en el campo de la cirugía plástica reconstructiva, utilizando un colgajo braquial pediculado para la reconstrucción nasal ( ´método italiano´). Autor de la obra ´De curtorum chirurgia per insitionen´ (1597).

♦ ESCUELA de PADUA: impulsada por el Senado de la República de Venecia, en el año 1222 arranca la

Universidad de Padua que llegaría a ser puntera en Europa. Sus estudios en Medicina comienzan en 1399. Con un amplio historial en el campo de la investigación, destacó por su jardín botánico y su anfiteatro anatómico.

Alcanzó su máximo esplendor en la segunda mitad del siglo XV, recibiendo estudiantes y profesores de toda Europa. Entre sus principales figuras, destacaron Vesalio, Fabricio y Morgagni.

Otros CIRUJANOS destacados en ITALIA

 Giovanni da Vigo (1450-1525), se formó en Rapallo, y más tarde trabajó en Savona y en Roma, al servicio del Papa Julio II. En 1514 publicó su obra ´ Practica in arte chirurgica copiosa´, traducida al inglés, y qué entre otros temas, refiere la sutura ´ cum carne´ de los nervios periféricos seccionados, consistente en suturar las partes blandas que rodean al nervio seccionado, para así conseguir la aproximación de sus extremos, pero sin tocarlo con la sutura para evitar los ´ espasmos´. Erróneamente, consideró que las heridas por arma de fuego estaban énvenenadas´ por la acción de la pólvora, preconizando su cauterización con aceite de sauco hirviendo, y la aplicación de emplastos ( ´pomada egipcia´). Su segunda obra, titulada ´ Practica compendiosa´ fue editada en 1517 (Roma).

 Guido Guidi (Vidus Vidius) (1509-1569) hijo de médico, nació en Florencia, ciudad en la que hizo sus primeros estudios. Se formó en Roma durante 4 años, adquiriendo amplios conocimientos sobre la manera de reducir las luxaciones y tratar las fracturas. Consiguió en tan poco tiempo un gran prestigio, lo que indujo a Francisco I a ofertarle que se desplazase a París como su médico de confianza y profesor de Anatomía y Cirugía del recién fundado Colegio de Medicina y Cirugía de Francia.

En 1544 se imprime su ´ Chirurgia´, que contiene numerosas ilustraciones de gran calidad, relacionadas con su amigo Benvenuto Cellini. Celoso de su publicación, consiguió que Francisco I prohibiese la reproducción de sus obras sin el correspondiente permiso, siendo probablemente el primer caso de ćopyright´ que se conoce. En 1548 se marcha a Pisa, donde ejerce como Profesor y al tiempo como médico de Cosme I de Médici.

En esta época se hizo clérigo. Continuó escribiendo sobre diversos temas, falleciendo (en Pisa) sin llegar a ver su nueva obra, que fue editada por su sobrino (entre 1596-1611) y titulada ´ Ars Medicinalis´. Se dividió en tres partes: ´ Anatome´ que contiene detallada información de las vértebras y del cerebro, una segunda dedicada a

´ De Chirurgiaćon ilustraciones de numeroso instrumental quirúrgico, y una tercera titulada ´ De Medicamenti´.

 Gabriele von Ferrara (1543-1627), fue cirujano-barbero en Milán, hermano de la Orden Hospitalaria y autor de la obra 'Nuova Selva di Cirurgia' (1596).

FRANCIA

En la época medieval se mantuvo en Francia la supremacía de la teología y de la filosofía cristiana sobre las ciencias de la naturaleza. Repasaremos las Instituciones que tuvieron una mayor importancia:

♦ La Escuela de MONTPELLIER fue la rival de Salerno. Puesta en marcha entre los siglos VIII y IX, contó en sus inicios con la participación de rabinos de origen hispánico. En 1137 alcanzó la titulación de ´ Universitas Scholarium et Magistrorum´, permitiendo la entrada a profesores y alumnos no cristianos. Estableció un examen de capacitación para sus alumnos, cuya superación era necesaria para el ejercicio profesional, bajo pena de excomunión dictada por el obispo de Montpellier. En el siglo XIII, perteneciendo el señorío de Montpellier al reino de Aragón, su Escuela alcanzó su máximo esplendor. Sus figuras más relevantes fueron:

 Arnau de Vilanova (1238-1311), fue educado bajo una marcada influencia árabe, interesándose por la astrología, la filosofía y la teología. Estudió medicina en Montpellier. Sus creencias religiosas influyeron en su actitud como médico, llegando a solicitar al Rey Federico de Sicilia que prohibiese asistir a los enfermos graves 38

a médicos de otras religiones, por el temor a que evitasen que recibieran los últimos sacramentos llegado el momento preciso. Aunque generalmente no se le identifica como cirujano, en su tratado ´Paraboleśe ocupó de temas quirúrgicos, aunque limitándose a procedimientos de corta duración.

 Henry de Mondeville (Normandía 1260 -1320, París), estudió en la Universidad de Montpellier, consiguiendo el título de Doctor en Medicina, algo poco muy usual entre los cirujanos de aquella época. Fue profesor de anatomía y cirugía en la Universidad de Montpellier entre 1301-1304. Amplió sus estudios en París con Guido Lanfranchi y en Bolonia con Theodorico Borgognoni, y como él, fue clérigo. Con la ayuda de Jean Pitard, llegó a ser médico de Felipe el Hermoso. Acumuló una extensa experiencia en traumatismos de guerra.

Su tratado ´ Cyrurgiaśe inició en 1312 con la edición del primer volumen dedicado a la anatomía, con unos dibujos anatómicos todavía muy precarios. En el segundo volumen, dedicado a las heridas, defendió la limpieza de urgencia de las heridas y fracturas abiertas, eliminando los tejidos necróticos. El tercer volumen ya no llegó a completarlo. Sus textos fueron escritos en latín, de forma clara y original. Fue pionero en la ligadura arterial en amputaciones, técnica que probablemente conoció en Italia, al igual que empapar las heridas con vino por su poder antiséptico.

Arnau de Vilanova

Henri de Mondeville

Guy de Chauliac

Jean Pitard

 Guy de Chauliac (1300-1368), cursó sus estudios de Medicina en Tolouse y Montpellier, que completó en París y en Bolonia, con el anatomista Nicola Bertuccio. En su tratado ´ Chirurgie Magna´ (1363, Avignon), describe el tratamiento de las fracturas del fémur mediante la tracción continua de la pierna afectada, mediante un peso atado a la pierna con una cuerda, y suspendido al pie de la cama. En el año 1500 se imprime en Venecia la revisión de su anterior tratado, ya nominado como ´ La Grande Chirurgie´, dividida en tres volúmenes en la edición de Jaubert (1579), y traducida al francés. En el primero se ocupa de la ligadura de los vasos y de la cauterización, y en el tercero de las luxaciones y las fracturas. Fue pionero en el tratamiento de las heridas por arma de fuego, que comenzaron a utilizar los ingleses en 1346 en la batalla de Créçy.

Se le considera el más grande cirujano de la Edad Media, siéndolo de tres Papas de Avignon, y de dos reyes franceses. El papa Clemente VI le autorizó realizar autopsias en pacientes fallecidos a causa de la peste, con la esperanza de que pudiese hallar la causa de esta enfermedad, lo que le proporcionó la posibilidad de realizar amplios estudios anatómicos. El valor que le otorgaba al conocimiento de la anatomía, lo resumió en la frase ´ Un Cirujano desconocedor de la Anatomía, equivale a un ciego tallando una madera´.

♦ PARÍS: ciudad en la que la práctica de la cirugía fue entre los siglos XII y XIV objeto de numerosas disputas. Enumeramos sus figuras más destacadas:

 Jean Pitard (1228-1315), de formación autodidacta sin estudios universitarios, consiguió llegar a ser cirujano real y que Luis IX fundase en 1255 la Ćonfrérie de Saint Côme et Saint Damian´ (Confraternidad de San Cosme y San Damián), integrada por cirujanos. Paralelamente el Gremio de ´barberos-cirujanos´, fue adquiriendo más protagonismo. La lucha entre ambas instituciones fue ardua e incesante. Ante el caos creado, en 1311 Felipe IV promulgó un edicto exigiendo que todo practicante de la cirugía hubiese superado un examen de suficiencia.

Esto supuso la entrada en escena de los médicos de la Facultad de Medicina, que a su vez despreciaban a ambos 39

colectivos, si bien en grado superlativo a los cirujanos, por la competencia que estos suponían. Los ´barberos-cirujanos´, aceptaron las condiciones impuestas por la Facultad, tales como pagarle un impuesto y asistir a clases de anatomía, dictadas en francés.

A su vez, la Confraternidad, ya bajo el nombre de Colegio de San Cosme, logró en 1544 que el rey Francisco I, autorizase que los Cirujanos llevasen toga larga y que sus exámenes y tesis fuesen hechas en latín, lo que no supuso mejorar su relación con los médicos de la Facultad, una situación que se prolongaría por más de un siglo. En el conflicto entre lo ´ médico´ y lo ´ quirúrgico´, el poder político se vio en medio de la disputa entre ambos sectores, sin capacidad para lograr un ordenamiento razonable. Así, en la Facultad de Medicina de París, sujeta al control de la Corona y de la Iglesia, se exigía en1505 a los diplomados en cirugía prestar juramento de que no ejercerían la medicina.

 Ambroise Paré (1510-1590), de familia humilde, no tuvo formación académica, sin llegar a estudiar ni griego ni latín. A la edad de 17 años, comenzó su actividad como aprendiz de barbero-sangrador, trabajando más tarde en el Hôtel-Dieu de París (1533-1536). Tuvo un especial interés por el tratamiento de las heridas producidas por arma de fuego, que en su primera época eran disparadas desde una corta distancia, lo que generaba por el efecto de la pólvora un ´tatuajećutáneo, que llevó a calificarlas como envenenadas explicando así porqué tenían un efecto tan mortífero. En la batalla de Vilaine, durante una campaña en Italia con el ejército francés de Francisco I, se le terminó a Paré el aceite de sauco, que hervido, se vertía sobre las heridas provocadas por armas de fuego. Tuvo que limitarse a aplicar un compuesto de yema de huevo, aceite de rosas y terebinto.

Aquella noche Paré no pudo dormir, inquieto por la suerte de aquellos soldados. Se levantó temprano y con sorpresa observó que los soldados así tratados, tenían menos dolor y sus heridas mejor aspecto que las tratadas con aceite hirviente, lo que le indujo a abandonarlo, como señaló en 1545 en su tratado sobre las heridas causadas por arcabuces, otros ´bastones de fuego´ y pólvora de cañón. Paré popularizó la ligadura de los vasos del muñón en las amputaciones de las extremidades, sustituyendo a su cauterio con un hierro candente, procedimiento más inseguro y cruento.

Señaló como el desconocimiento de la anatomía, implicaba frecuentes complicaciones al realizar las populares sangrías, como la lesión de un nervio en el antebrazo que sufrió el rey Carlos IX, de lenta y dolorosa recuperación, que puede considerarse como la primera causalgia reportada. En 1561, publicó en francés su tratado ´ Cirugía Universal´.

Médico de la Corte francesa, no pudo evitar la muerte del rey Enrique II. En un lance del torneo que organizó con motivo de la boda de su hija, la lanza de su oponente (el Conde de Montgomery) se rompió al chocar con su casco, y un fragmento de acero le penetró por un ojo causándole una mortal lesión cerebral. Pese 40

al fatal desenlace, Paré mantuvo su cargo. Aunque carecía de estudios, la Escuela de Medicina de la Universidad de París, le otorgó en 1854 el grado de Doctor en Medicina, y la Hermandad de San Cosme el grado de Maestro en Cirugía.

Al estallar la Revolución en Francia, se suprimieron las Facultades, aunque en 1794 se reabrieron las Escuelas de París, Montpellier y Estrasburgo, que recuperaron su rango Universitario en el año 1808, donde primordialmente se formaba a los médicos militares por la necesidad que requerían los sucesivos conflictos bélicos. De nuevo fueron cerradas en el año 1824. Tras la Revolución francesa, se eliminaron las diferencias entre médicos y cirujanos, creándose las Escuelas de Salud, con capacidad de otorgar el título de Doctor. En 1731, se creó la Académie Royale de Chirurgie, en la que los cirujanos eran instruidos sobre las enfermedades.

En la presentación de sus primeras ´memoriasén el anfiteatro de San Cosme, La Peyronie puntualizó ´ Los grandes Cirujanos son tan raros como el genio. Los avances de la cirugía se deben a Cirujanos guiados por el conocimiento, capaces de observar el curso de las enfermedades y la acción de los medicamentos´.

INGLATERRA

En el año 1540, Enrique VIII promovió la fundación de la Comunidad de Barberos y Cirujanos, origen del actual Royal College of Surgeons of England. Lo hizo a instancias del ´barbero-cirujano´ Thomas Vicary, que le había tratado con éxito de una úlcera en una pierna, por lo que le nombró ´ sergeant surgeon´ (cirujano personal del rey) y ´ master´ de la ´ BarbersĆompany´.

Destacaron en Londres dos Hospitales fundados por monjes, el St. Bartholomew’s y el St. Thomas’, a los que en 1726 se añadió el Guy's Hospital. Los médicos de mayor prestigio combinaban la actividad asistencial con la docente. En las Universidades se formaba un limitado número de médicos. A lo largo de su historia, se vivieron épocas de desorganización y corrupción, especialmente en Londres y Edimburgo. En la década 1820-1829, la obtención de una ´ licencia´ para la práctica médica-quirúrgica era posible de 19 maneras diferentes, incluyendo las Universidades, los Colegios Médicos, las Escuelas personales, y la simple decisión del Arzobispo de Canterbury, Ćuyo favor tenía más valor que diez años de esforzados estudios´ (Edinburgh Review, 1845).

SUIZA

La figura más destacada fue Paracelso (Theofrastus B. von Hohenheim , 1493 - 1541) nacido en Einsiedeln, aldea cercana a Zurich, en la que su padre ejercía como médico. Desde muy niño se interesó por todo lo que concernía a la naturaleza. Estudió y se doctoró en Ferrara. Cultivó la alquimia y la astrología. Viajó por todo el ámbito germánico, realizando sus enseñanzas en alemán, para ser entendido por los cirujanos-barberos, lo que le granjeó el desprecio de los médicos. Tras un intento frustrado de asentarse en Salzburgo (1524), se trasladó a Estrasburgo (1526), publicando la primera parte del tratado Opus Paramirum, interesándose por las

´ enfermedades tartáricas´ (por depósito), tales como la gota y la litiasis, y asimismo por las aguas medicinales.

En 1527 se traslada a Basilea, tratando con éxito a numerosos pacientes, entre otros a Erasmus y al famoso impresor Frobenius, al que le evita la amputación de una pierna. Consigue ser nombrado médico de dicha ciudad y profesor universitario, pero sus impertinencias, desaliño, y afición a la bebida, le generan numerosos enemigos, lo que termina por obligarle a huir de la ciudad en 1528. Su obra ´ Chirurgia Magna´ fue publicada en 1536. Siguió su peregrinaje por diversos lugares, y falleció en Salzburgo en 1541, poco antes de cumplir los 48

años, ordenando distribuir sus bienes entre los pobres. Fue un personaje controvertido, que basó su práctica médica en cuatro pilares:

- La filosofía, afirmando ´ es burda cosa llamarse médico sin saber de ella´.

- La astronomía, señalando que ´ el médico debe ser astronomus´. Creyó firmemente que los astros tenían influencia sobre las enfermedades, y la astrología se convirtió en una parte importante de su doctrina.

- La alquimia, que cultivó con fervor, basando su farmacología en la utilización de los árcana´, medicamentos específicos para las diferentes enfermedades, ante la evidente imposibilidad de conseguir la ´ piedra filosofalćapaz de curar todas las enfermedades. Sustituyó las preparaciones complejas utilizadas en aquella época por otras más sencillas y eficaces, con sustancias como el láudano y la trementina. Sin embargo, algunas se basaron en simples supersticiones, lo que no evita considerarlo como el precursor de la farmacología.

41

- La virtud, que ´ debe permanecer en el médico hasta su muerte´. Su honda religiosidad está fuera de toda duda, aunque su comportamiento personal no fuera con frecuencia precisamente ejemplar. Recomendó Paracelso limitarse a intentar las curaciones ´ posibles´ renunciando a las ímposibles´. Asimismo, señaló ´ La influencia que sobre las enfermedades tienen la voluntad y la fe tanto del médico como del enfermo´.

Sus seguidores practicaron durante los siglos XVI y XVII la iatroquímica, resultante de la fusión de la medicina, la alquimia y la química. El más destacado fue Jan Van Helmont (1580-1644), que postuló que el aire era una mezcla de diversos gases, considerando que la enfermedad tenía su origen en una causa exterior al propio organismo que actuaba sobre él. Contradiciendo a Paracelso, desechó la influencia astral sobre la enfermedad. Consideró la fiebre como una reacción del organismo, y no como una entidad propia debida a una supuesta ´ putrefacción de los humores´. Intuyó la existencia de ´ fermentos´ (enzimas), influyentes en todos los procesos fisiológicos.

Alquimista en su laboratorio, David Teniers el Joven

Wellcome Collection nº 450831, Londres

42

Van Helmont rechazó las sangrías, incluida la que le propusieron para tratar su pleuresía, que le ocasionó su muerte. Eran empleadas cuando se sospechaba la invasión de la sangre por la ´ materia pecante´, teoría derivada de las enseñanzas de Galeno. La irracional extracción de sangre, tenía su fundamento en que se relacionaban determinadas venas con órganos más o menos distantes, como se observa en manuscritos de la Edad Media. Puncionando la vena en el punto teóricamente apropiado, se creía lograr un efecto beneficioso en un determinado órgano.

EL SACRO IMPERIO ROMANO GERMÁNICO

Los estudios Universitarios duraban 4 años. Sus licenciados se dedicaban a la Medicina Interna, exigiéndose para el ejercicio de los cirujanos de ´ primera claseúna formación adicional y específica. No se unificó la enseñanza y el ejercicio profesional hasta el año 1852. Sus figuras más relevantes fueron:

 H. von Pfolspeundten, cirujano alemán pionero en el tratamiento de las lesiones por armas de fuego.

Preconizó la extracción de la bala y de la pólvora que supuestamente arrastraba, ya que en su opinión tenían carácter venenoso.

 Hieronymus Brunschwig (Estrasbrugo, 1450-1512), adquirió una gran experiencia como cirujano militar, siendo autor de la obra ´ Das buch der cirurgia: hantwirckung der wundartzney´ (1497).

 Hans von Gersdorff ( Schyl-Hans,1455-1529) , hijo de un cirujano militar residente en Estrasburgo, trabajó en dicha ciudad como cirujano militar adquiriendo una gran experiencia en heridas de guerra. Tuvo que realizar un gran número de amputaciones. Rechazó el concepto de que las lesiones producidas por arma de fuego fueran tóxicas (´ venenosas´), criterio reflejando en su obra ´ Feldtbuch der Wundartzney´ (1517), que incluye impactantes litografías coloreadas.

En esta época, era motivo de controversia fue el nivel de amputación. Mientras unos la hacían al mismo nivel de la lesión, otros recomendaban hacerla a un nivel más proximal, ya al nivel de tejidos sanos.

Amputación de una pierna (Serratura), el Hombre Herido (´Der verwumdete mann´), y la extracción de una flecha a un soldado. ´Feldtbuch der Wundartzney´ (1517). Hans von Gersdorff.

 Wilhelm Fabry ( Fabricius Hildanus), nació en Hilden en 1560. Comenzó ejerciendo como barbero-cirujano en Neus, y posteriormente fue Cirujano en Berna. Relatando la experiencia adquirida en 600 pacientes, escribió en alemán y en latín, su tratado ´ Observationum et curationum chirurgicarum centuriae´, publicado en 1641, siete años después de su muerte en Berna. Dedicó a la Anatomía su tratado ´ Kurze beschreibung der fürtefflichkeit und nothwendigkeit der Anatomy´. En ´De gangraena et sphacelo´, recomendó hacer las amputaciones, a un nivel más proximal a la zona ya gangrenada, y usando un torniquete. En 1607 publicó ´ De Combustionimus´, una monografía pionera dedicada a las quemaduras. Su última publicación fue dedicada a 43

la cirugía militar (´ Cheirurgia militaris´,1634). Ese mismo año falleció en Berna. Por haber desarrollado varias técnicas quirúrgicas y diverso instrumental quirúrgico, se le considera el ‘padre’ de la cirugía alemana.

 Johann Schultes (Scultetus, Joannis Schulteti) nació en Ulm (Alemania) en 1595. Tras fallecer prematuramente sus padres, decidió viajar y llegó hasta Viena. Trabajando como camarero conoció al médico belga Adrian van de Spiegel, poco después nominado profesor de Anatomía en Padua, adonde se llevó a Scultetus como sirviente, percibiendo pronto su talento y optando por instruirlo. Tras sus estudios en Padua con Spiegel y Fabricius D Ácquapendente, regresó a Ulm, ciudad en la que trabajó hasta su muerte en 1645. Su obra póstuma ´ Armamentarium Chirurgicum' , la editó su sobrino.

 Lorenz Heister (Frankfurt am Main,1683-1758, Bonum am Elm), estudió en la Universidad de Glessen.

Experto en botánica y notable anatomista se formó con Ruysch, Albinus, Bidlloo y Boerhaave (Leiden).

Participó como cirujano militar en diversas campañas (1701-1714). Fue profesor de Anatomía y Cirugía en las Universidades de Altdorf y Helmstädt. En la segunda, creó un famoso Jardín Botánico. Autor de las obras

'Compendium Anatomicum' (1721) y 'Chirurgie' (1739), fue la denominada ´ Institutiones Chirurgicae´ (1749), la que consiguió una mayor difusión.

PENÍNSULA IBÉRICA

A partir del siglo XII y durante toda la Edad Media, se desarrolla una intensa actividad editorial, que tuvo en Toledo uno de sus epicentros, traduciéndose al latín los más importantes tratados médicos, como los de Galeno, Rhazes y Avicena. La enseñanza médica era plural, y la práctica profesional realizada por médicos de religión musulmana, judía y cristiana. Hasta el momento de su expulsión por los Reyes Católicos, los médicos judíos tuvieron un papel muy relevante.

En Valencia se instauró en 1329 la exigencia del título para el ejercicio profesional. En la Corona de Castilla, la enseñanza médica se inició en la Universidad de Salamanca, destacando Andrés Salazar. Los estudios duraban de tres a cuatro años, otorgándose el título de ´ bachiller en medicina´ que bastaba para el ejercicio profesional. Para obtener el grado de licenciado y de docto r, era preciso defender las respectivas tesis ( theses).

El tratado más seguido era el Canon de Avicena. Fue muy utilizado por los estudiantes, el compendio ´ Articella´, conjunto de textos de Hipócrates, Galeno y autores de la época, como Arnau de Vilanova. En Barcelona se fundó en 1400 el ´ Estudio de Artes y Medicina´. El aspirante a médico debía estudiar primero en la ´ Facultad de Artes´, antes de pasar a cursar los estudios de ´ bachillerén Medicina, título exigido para el ejercicio como tal.

Posteriormente surgen otras Universidades como las de Alcalá de Henares, Valladolid, Valencia, Santiago de Compostela, Sevilla y Granada. En los siglos siguientes se avanzó muy lentamente en la formación de los médicos y cirujanos, y en la regulación de su ejercicio profesional. Los entonces llamados ´ médicos´, eran muy escasos en proporción a la población, y aunque tenían formación académica, enfocaban su actitud ante la enfermedad más en términos filosóficos que en cuidados prácticos. En los casos de mayor dificultad, solían limitarse a cambio de unos honorarios elevados, a dar su consejo (´ consilium´), que raramente ponían en práctica personalmente, por estimar que el trabajo manual tenía una inferior categoría que el intelectual. Para materializar esta filosofía, su vestimenta incluía el uso habitual de guantes, y tener las ´ manos lavadas y llenas de anillos´ (Sebastián de Covarrubias).

Gradualmente se fue diferenciando a los Cirujanos de los ´ barberos sangradores´, pero manteniéndose la distancia entre Médicos y Cirujanos. Los Reyes Católicos Isabel y Fernando, promovieron en 1477 el Real Tribunal del Protomedicato, institución que será clave en la supervisión de la asistencia sanitaria. Le otorgan medios y autoridad para llevar a cabo exámenes para juzgar la formación de los médicos y cirujanos, antes de permitirles iniciar su ejercicio profesional, y para vigilarlo posteriormente. A través de una ´ pragmática´

del año 1500, se reguló la actividad de los ´ barberos-sangradores´. Pese a ello, proliferaban los curanderos y charlatanes, que se hacían pasar por médicos.

Su jurisdicción abarcaba el ámbito civil y el penal, con autoridad para sancionar los casos de ´ mala praxis´.

Se extendió a México y Perú en el siglo XVI y al Rio de la Plata en el XVII. Controlaba además a otros gremios relacionados con la salud, tales como los boticarios, los barberos-cirujanos y los algebristas. En cuanto a la Cirugía, coexistían en aquella época las siguientes categorías:

* Cirujanos latinistas: que unían a su conocimiento del latín, una escasa experiencia práctica. Sus pacientes pertenecían habitualmente a la corte, a la nobleza y al ejército. Su vestimenta se caracterizaba por el uso de una toga larga. Podían prescribir medicamentos de úso externo´, sin por ello llegar a tener la autoridad y prestigio 44

social que tenían los ´ físicos´, término que identificaba a los ´ médicos´ de aquella época, que se limitaban a dictaminar la dieta, a sangrar y a purgar.

* Cirujanos romancistas: pese a no saber latín y tener por ello unos conocimientos teóricos más escasos, poseían más experiencia que los cirujanos latinistas, y una mayor habilidad en las técnicas quirúrgicas de aquella época. No estaban autorizados a prescribir receta alguna (resolución del Protomedicato en 1688). Su vestimenta incluía una toga corta.

* Los ´ barberos-sangradores´, autorizados para realizar procedimientos menores como las sangrías y extracciones dentales.

* Álgebristas´ dedicados al tratamiento de las fracturas y luxaciones, fueron los precursores de la Traumatología. En 1617 el rey Felipe III emitió una ´ pragmáticaéxigiendo a los cirujanos que se formasen en esta materia, colaborando con un ´ algebrista´ por un período de un año.

Como en gran parte de Europa, el galenismo versionado por Avicena se mantuvo vigente hasta la primera mitad del siglo XVI. El estudio de la anatomía fue impulsado por la obra de Vesalio. El interés por el estudio de las enfermedades epidémicas se acentuó, así como su relación con las condiciones ambientales y sociales de la población. La utilización de la imprenta permitió una muy amplia difusión de los tratados escritos en aquella época. En el último tercio del siglo XVI, las enseñanzas de Paracelso, hasta entonces escasamente divulgadas, se van propagando al ser editadas ya traducidas al latín. Sus defensores intentaron combinar un ´ galenismo ecléctico´ con la iatroquímica, en un entorno favorecido por la reforma protestante, en contraposición con la doctrina tradicional galenista que propiciaba la Contrarreforma católica.

Entre las figuras destacadas de la primera época debe citarse a Francisco de Arceo, nacido en Fregenal de la Sierra (Badajoz) en 1493. Estudió Medicina en Alcalá de Henares. Ejerció en Guadalupe y más tarde en Llerena. Seguidor de las doctrinas de Giovanni da Vigo, expuso su amplia experiencia en trepanaciones, heridas ( llagas frescas) y fracturas en su ´De recta curandorum vulnerum ratione´. Operó hasta poco antes de cumplir los 80 años, falleciendo en 1580. Se interesó por la corrección de deformidades congénitas como el pie zambo, mediante primitivas ortesis.

En el ámbito de la cirugía militar destacó Dionisio Daza Chacón (Valladolid 1510-1596 Madrid). Hijo y nieto de médicos (su abuelo fue Médico de Cámara de Felipe I), estudió en Valladolid y Salamanca. Cirujano militar de los ejércitos de Carlos I y Felipe II, mantuvo amistad con Vesalio, con quien colaboró en la trepanación del infante Don Carlos, indicada tras su traumatismo craneal. Compaginó su actividad de cirujano del Hospital Real de Valladolid (1557), y de la Casa Real desde (1561). Se jubiló en 1580.

Defendió la importancia de la cirugía, diciendo que ´ Su práctica sabe solucionar con las manos y los instrumentos, lo que otros médicos no consiguieron con la palabra. La perfección en la cirugía solamente se alcanza tras ejercitarla muchos años´. Experto en el tratamiento de graves heridas, procedía a su inmediata limpieza y extracción de cuerpos extraños, seguida de la sutura por planos con hilo de lino, sin añadir nada que pudiese favorecer la supuración. En las heridas que alcanzaban el interior de una articulación, no se procedía a su cierre primario. Se atrevió con patologías complejas como los aneurismas y los tumores.

Describió el efecto de la onda expansiva producida por las armas de fuego (precursor del ´ blast injury´) y aprendió de Bartolomeo Maggi que no tenían carácter de ´ venenosas´, desaconsejando el empleo del cauterio, y recurriendo a la ligadura de los vasos. Fue autor de la obra ´ De la práctica y theorica de Cirugía´, escrita en latín y en romance, por ser conocedor del escaso conocimiento del latín que tenían los ćirujanos romancistas´.

Se opuso a muchas teorías galénicas y defendió que el Cirujano debía tener formación universitaria, afirmando que ´ El buen cirujano es el verdadero médico´.

En 1566, por imposición real, se incluyó la cirugía en los estudios de la Facultad de Medicina de Salamanca pese al recelo de su claustro, que se hizo extensivo al estudio de la Anatomía, considerando que Śería suficiente hacer disecciones en algún perro, cochino u otro animal´, despreciando el estudio de la anatomía humana.

En el campo de la cirugía civil destacó Hidalgo de Agüero (Sevilla 1530-1597). Ejerció en el Hospital de San Hermenegildo o del Cardenal, fundado por el cardenal Mendoza. En la Sevilla de aquella época eran muy frecuentes las peleas con arma blanca. Defendió seguir como pauta la que llamó ´ vía particular´ manteniendo afrontados ´ los labios de la herida´ para procurar su cicatrización primaria. Así lo hizo constar en sus ´ Avisos de 45

cirugía contra la común opinión´ (Sevilla, 1584), y se reflejó en su obra póstuma ´ Tesoro de la verdadera cirugía y vía particular contra la común´ (1604), basando sus argumentos en un pionero estudio estadístico de su casuística hospitalaria. Si bien criticó el concepto de ´ pus loable´ y defendió la ´ cura seca´ de las heridas, utilizaba la llamada ´ coloradilla´, una compleja mezcla de sustancias en polvo con añadido de aceite. Fue su discípulo

Pedro López de León, de cuya biografía se conocen muy pocos datos. Ya nombrado cirujano se estableció en Cartagena de Indias, en cuyo Hospital trabajó 24 años. En 1628 publicó ´ Practica y teórica sobre los apostemas en general´.

Otro destacado cirujano de aquella época fue Juan Calvo. Nacido en Tarazona en torno al año 1535, estudió en Valencia, siendo discípulo de Luis Collado. Tras una etapa como profesor de cirugía en Montpellier, regresó a Valencia, ciudad en la que permaneció hasta su muerte en 1599. En 1580 publicó su ´ Cirugía universal y particular del cuerpo humano´, incluyendo un capítulo sobre anatomía, una obra didáctica que alcanzó diez ediciones en castellano y dos en francés.

Ópus Chirurgicum´, Paracelso ,1565, Basilea.

46

Ambroise Paré, cirujano del ejército de Francisco I.

Armamentarium Chirurgicum. Johann Schultes

47

Capítulo V. LA CIRUGÍA DE LOS SIGLOS XVII, XVIII Y XIX

Lorenz Heister: Ìnstitutiones Chirurgicae´, 1749.

48

Capítulo V. LA CIRUGÍA DE LOS SIGLOS XVII, XVIII Y XIX

La ´ pragmática´ firmada por Felipe II en 1617, supuso un regreso al galenismo más intransigente, atribuyendo la carencia de ´ buenos médicosá las ´ novedosasĺecturas en las Universidades, por lo que se dispuso que los catedráticos siguiesen las doctrinas de Galeno, Hipócrates y Avicena. Esta actitud se extendió a otras Universidades como la de Valencia. Su catedrático de anatomía Matías García, llegó a impugnar la existencia de la circulación sanguínea, por el ´ inmenso daño que podría hacer al galenismo´.

A partir de 1687, el denominado ´ movimiento novatorŕompe con el ´ galenismo´, y aunque es rechazado en las Universidades, encuentra el amparo de nobles y clérigos de mentalidad más abierta, agrupándose en Academias independientes, como ocurrió en Sevilla. El intento de los ´ novatoresá principios del siglo XVIII por renovar la enseñanza médica, se hace posible en 1767 durante el reinado de Carlos III, favoreciendo las doctrinas de Paracelso, y creándose en la mayoría de las Facultades de Medicina un laboratorio químico y un jardín botánico.

En los inicios siglo XVIII la enseñanza y la calidad de la cirugía española dejaba mucho que desear, panorama que cambió, con la aparición en escena de personalidades de gran valía como Pedro Virgili, nacido en 1699 en Vilallonga del Campo, e iniciándose en Tarragona como ´ barbero-sangrador´. Gracias a su capacidad de sacrificio, prosiguió sus estudios en Montpellier y París. De regreso a España, se incorporó como cirujano militar al Hospital de Tarragona, y más tarde a los de Valencia y Algeciras, prestando relevantes servicios durante el asedio a Gibraltar (1725), alcanzando un gran prestigio con una exitosa traqueotomía a un soldado que estaba a punto de morir por asfixia, realizada en el Hospital de Cádiz, un auténtico ´milagroén aquella época, y que como tal fue reconocido en el boletín 3/1743 de la Academia de Cirugía de Francia.

Virgili trabó una sólida amistad con el Cirujano Mayor de la Armada Real Jean Le Combe (de origen francés, castellanizado Juan Lacomba), con cuya ayuda inició un proceso reformista de la enseñanza de la Cirugía.

Ingresó Virgili en el cuerpo de Cirujanos de la Armada, llegando a ser Cirujano Mayor, y siendo clave en la puesta en marcha en 1748 del Real Colegio de Cirugía de Cádiz, del que fue nombrado director. Consiguió con el apoyo del Marqués de la Ensenada, que el Gobierno facilitase que sus alumnos más brillantes, una vez diplomados en cirugía, prosiguiesen sus estudios como médicos en la Universidad de Leiden, durante un período de 3 años, formación que completaron en Bolonia. A su regreso, superaron en Madrid la reválida del Protomedicato. Pese a ello, médicos envidiosos, pretendieron que se les considerase como meros ´ practicantes´, aunque Virgili logró finalmente que fuesen considerados como ´ Primeros Cirujanos´.

Entendiendo el arte de curar como el conjunto de medidas utilizadas para tratar cualquier tipo de patología o lesión, se puede afirmar que medicina y cirugía comparten el mismo objetivo y son por sí mismas inseparables, pero a lo largo de la Historia, este concepto fue motivo de gran controversia. Virgili defendió que los cirujanos de la Armada debían recibir conocimientos tanto quirúrgicos como médicos, argumentando que durante las largas travesías, era necesario resolver tanto las enfermedades no quirúrgicas como las patologías que requerían cirugía.

Llamado en marzo de 1758 a la Corte, Virgili fue nombrado cirujano de la ´ Real Cámara´, con motivo de la grave enfermedad de la reina Bárbara de Braganza, que provocó su muerte en diciembre de ese mismo año.

Un año más tarde falleció su esposo, el rey Fernando VI, que fue sucedido por Carlos III. Virgili es entonces sustituido en la Corte, y emprende la tarea de fundar el Real Colegio de Cirujanos en Barcelona, que encuentra la resistencia de algunos médicos de dicha ciudad y de la Universidad de Cervera. Pese a ello y gracias a su tenacidad, se puso en marcha en 1764, con Virgili al frente, quien falleció en 1776 en Barcelona.

Su discípulo favorito fue Antonio Gimbernat, nacido en Cambrils en 1734. Hizo sus estudios de filosofía y latín en la Universidad de Cervera. Ingresó en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Cádiz. Tras esta etapa gaditana es reclamado por Virgili, y nombrado profesor de Anatomía y Cirujano Mayor en Barcelona. En 1793

publicó su trabajo sobre el ´ Nuevo método de operar en la hernia cruralén la que describe el ligamento lacunar, y que consiguió una amplia difusión y aceptación, incluyendo la de John Hunter al que fue a visitar en Londres.

A instancias de Virgili, el rey Carlos III, pidió a Gimbernat y Mariano Ribas (Cirujano de la Armada y Catedrático en Cádiz), que emprendiesen un viaje de ampliación de estudios de 4 años, los dos primeros en París (con Louis, Desault y Petit), y a continuación en Londres (con Hunter), Edimburgo y Leiden. Durante su 49

estancia, añadieron a los conocimientos quirúrgicos, el modo de organizar la enseñanza y la práctica de la cirugía, un aprendizaje que tanta trascendencia tuvo al regresar a España en 1778, y recibir el encargo de crear el Real Colegio de Cirugía de San Carlos en Madrid. Inaugurado en 1780, formó cirujanos tanto militares como civiles.

En esta época, merecen ser citadas la publicaciones de Francisco Canivell sobre las técnicas de vendaje (1763) y de Leonardo Galli sobre las fracturas de rótula (1795).

Los vaivenes políticos en España motivaron sucesivos cambios en la enseñanza. En el año 1807 llegó a proclamarse el Éstudio de la Facultad del Arte de Curar´. En 1808 José Bonaparte, solicitó un informe sobre el estado de la ´ Ciencia del Curar´. A su vez, el Consejo de Regencia español refugiado en Cádiz, otorgó al Colegio de San Fernando de Cádiz, autoridad para seguir examinando a los Cirujanos y Médicos de su área de influencia.

En 1811, José Bonaparte ordenó que las Juntas de Gobierno de las Universidades de Medicina, Cirugía y Farmacia, se uniesen bajo la tutela del Consejo Supremo de la Sanidad Pública. Este decreto fue anulado en 1821 bajo el reinado de Fernando VII, reapareciendo los Reales Colegios de Cirugía. En 1823 el propio Fernando VII firma un nuevo Decreto, que reglamenta el funcionamiento de los Reales Colegios de Medicina y Cirugía, estimando que la Ciencia de Curar es única en su objetivo, idéntica en su estudio, e inseparable en la práctica.

Con ello anula el Decreto que proclamaba que ´ Los médicos de ningún modo pueden ejercer la cirugía, ni los cirujanos la medicina´.

En 1836, se establece la Dirección General de Estudios, Institución a la que el cirujano Pedro Castelló

(1770-1850) envía la ´ Memoria sobre el arreglo de la Ciencia de Curar´, argumentando que es necesario obtener a la vez conocimientos médicos y quirúrgicos, como se hacía en la Marina. En 1837 los Colegios pierden su carácter de Ŕeales´, pasando a ser ´ Colegios de Medicina y CirugíaÉn 1843 se establece que la enseñanza de ambas disciplinas sea conjunta, y hecha en las Facultades Universitarias. Se cierra así un periodo de casi un siglo de enconadas discusiones, que las mantenía como disciplinas separadas y hasta antagónicas.

El 10.10.1843 se funden Medicina, Cirugía y Farmacia en la llamada Facultad de Ciencias Médicas, separándose Farmacia en 1845, y la Facultad restante pasa a denominarse Facultad de Medicina. En 1846 se funda el Hospital Clínico de San Carlos, ubicado en un ala del viejo Hospital General. Más tarde se trasladará a la Ciudad Universitaria. También merece ser destacado Anastasio Chinchilla (1801-1867), cirujano militar e historiador, autor de la ‘Historia general de la medicina española’ (1841-1846, 4 volúmenes) y del ´ Compendio de Cirugía´.

Pedro VIRGILI

Antonio GIMBERNAT

Pedro CASTELLÓ

Anastasio CHINCHILLA

En Cataluña, en el año 1717 Felipe V ordenó construir la Universidad de Cervera, y el cierre de las otras Universidades catalanas. Premiaba así la fidelidad de dicha ciudad a su causa borbónica. En 1842 se trasladó a Barcelona, conviviendo con el Real Colegio de Cirugía, hasta que este fue suprimido en 1843. Las clases teóricas se siguieron dando en el edificio del Real Colegio y las prácticas se realizaban en el Hospital de la Santa Creu.

50

En este periodo la cirugía experimenta numerosos avances, con la eclosión de grandes cirujanos en diversos países. Expondremos los más significativos, dividiéndolos por países: FRANCIA

En Francia el médico ínternista´ tenía formación universitaria, vestía túnica larga y bonete cuadrado, mientras que el cirujano vestía con túnica corta. En la cirugía francesa de este periodo, destacaron los siguientes cirujanos:

 Charles Félix de Tassy (1635-1703), hizo posible el despegue de la cirugía en Francia con su exitosa operación realizada al ŕey solĹuis XIV, de una fístula anal crónica, efectuada el 18.11.1686 en Versalles.

Además de recibir unos elevados honorarios, fue nombrado caballero y miembro de la Real Academia de Ciencias, y consiguió el decreto constituyente de la Corporación de Cirujanos bajo la tutela de la Universidad, con autorización para la enseñanza.

 Pierre Dionis (1643-1718), anatomista y cirujano formado en el Colegio de Cirujanos de San Cosme de París , ciudad en la que ejerció , llegando a ser cirujano de la reina Mª Teresa esposa del rey Luis XIV. Autor de diversas publicaciones, destacando Ćours Dóperation de Chirugie´ y la titulada ĹÁnatomie deĺ Homme´.

 Georges Mareschal (1658-1736), fue la gran figura de la cirugía del siglo XVIII en Francia. Hijo de un militar irlandés exiliado en Francia, sucedió en la corte a Félix. No fue escuchado por Guy Fagon, jefe de los médicos del rey Luis XIV, cuando propuso amputarle la pierna afectada por una gangrena, que terminó por causarle la muerte en 1715. Ostentó la jefatura del área quirúrgica en el Hospital de la Charité de París, y obtuvo una gran popularidad en dicha ciudad. Pese a la oposición de los médicos de la Facultad de Medicina, consiguió que el Colegio de Cirujanos de San Cosme adquiriese un gran prestigio, tanto en su vertiente asistencial como formativa. Con el apoyo de De La Peyronie consiguió que Luis XV autorizase la creación de la Real Academia de Cirugía, a la que acudieron a formarse cirujanos de diversos países, y de la que salieron numerosas publicaciones sobre cirugía.

 Jean L. Petit (1674-1750), fue uno de los fundadores de la Academia de Cirugía, en la que llegó a ser su director. Ejerció temporalmente como cirujano militar en Tounay. Adquirió una amplia experiencia con las amputaciones, propugnando la ´ amputación circular´, con diferentes niveles cutáneo y muscular, lo que facilitaba su curación respecto a técnica de ´ guillotinaćlásica. En 1705 publicó 'Traité des maladies des os' .

 François Gigot De la Peyronie (1678- 1747) nació en Motpellier, donde estudió Medicina, y comenzó su carrera como barbero-cirujano. Se trasladó a París para estudiar anatomía y cirugía general, siendo discípulo de Mareschal en el Hôpital de la Charité. Regresa a Montpellier, siendo nombrado cirujano mayor del Hôtel Dieu en 1714. En 1741 vuelve a París como cirujano personal del rey Luis XV. Dejó escrito en el Prefacio de las Memorias de la Academia Francesa de Cirugía en 1731: ´ Los grandes Cirujanos son tan raros como el genio. Los avances de la cirugía se deben a Cirujanos guiados por el conocimiento, capaces de observar el curso de las enfermedades y la acción de los medicamentos´.

 Pierre-Joseph Desault, (1744-1795), puso en marcha en el Hôtel-Dieu (París) un completo programa de enseñanza de la cirugía para sus más de 400 alumnos (entre ellos Bichat y Larrey), con unas jornadas diarias maratonianas, combinando las lecciones de anatomía con las consultas a los enfermos, y la asistencia a las operaciones efectuadas en el anfiteatro.

 Guillaume Dupuytren (1777-1834) dio a la cirugía francesa su impulso definitivo. De origen humilde, tuvo su inicio como disector de anatomía a los 18 años, llegando a hacer más de 1000 autopsias. En 1802 se incorporó al Hospital ´ Hôtel Dieu´ de París donde permaneció hasta su retiro, como Jefe de Cirugía desde 1815.

Su tesón le proporcionó un rápido triunfo profesional. Luis XVIII lo nombró ´Barón´ y fue cirujano de cámara de Carlos X, amasando una gran fortuna. De difícil carácter, fue definido por su contemporáneo Percy como ´ El primero de los cirujanos y el último de los hombres´. Se enfrentó con Laennec, quien le acusó de apropiarse de trabajos de Bichat. Aunque hizo diversos descubrimientos, su nombre ha permanecido ligado a la fibromatosis de la aponeurosis de las manos.

Reacio a hacer publicaciones, no llegó a ver editado su pretendido tratado con sus hallazgos, pero sus discípulos actuaron eficazmente como cadena divulgativa de sus ´ lecciones´ (´ leçons orales´) que publicaron entre 1830-1834. Sufrió un derrame cerebral durante una de sus lecciones en 1833, que le dejó inválido hasta su muerte.

51

Su fe en el valor de la anatomía patológica, lo atestigua su testamento, legando una parte de su gran fortuna, para la creación de una Cátedra de Anatomía Patológica, de la que Jean Cruveilhier (1791-1874) fue el primer titular y autor de un tratado compuesto por 2 volúmenes titulado ´ Anatomie Pathologique du Corps Humain´.

 Louis Ollier (1830-1900), quien en 1863 escribía: ´ Para conocer las enfermedades debemos intentar reproducirlas y observarlas en animales vivos´. Reconocía el peligro de que investigadores poco rigurosos sentaran conclusiones demasiado tempranas, pese a lo cual estaba convencido de que esta línea era el camino más fecundo para el porvenir de la cirugía. El mismo investigó sin tregua, y siempre con un espíritu abierto, admitiendo que sus hipótesis podrían no ser del todo ciertas, lo que le llevó poco antes de morir, a recomendar a uno de sus ayudantes que las revisara.

 Just Lucas Championnère (1843-1913), estudió en París, licenciándose en 1870, trabajando en diversos hospitales de dicha ciudad hasta el año 1906. Siendo todavía un estudiante visitó a Lister, convirtiéndose en un ferviente defensor de la antisepsia en la cirugía, tema sobre el que escribió en 1876 su Ćhirurgie antiseptique: principes, modes dápplication et résultats du pansement de Lister´ importante trabajo que consiguió una gran difusión, siendo traducido al inglés en 1881. Experto en el tratamiento de fracturas y hernias, se interesó asimismo por las trepanaciones, haciendo una extensa revisión de su historia.

GRAN BRETAÑA

 Percival Pott (1714-1788), fue admitido en la Compañía de Barberos en 1736. Se incorporó al St.

Bartholomew’s Hospital, siendo nombrado cirujano en 1749. En 1756 sufrió una fractura abierta de una pierna al caerse del caballo. Consciente de su gravedad, esperó a que se la inmovilizaran, antes de ser transportado sobre una puerta a su domicilio. Aunque algunos médicos se inclinaban por la amputación de la pierna, consiguió salvarla gracias a una cuidadosa inmovilización. En 1769 publicó su ´ Tratado sobre Fracturas y Luxaciones´. Se ocupó de la tuberculosis afectando a las vértebras de la columna dorsal y/o lumbar con progresiva afectación medular, una lesión conocida hoy día como ´mal de Pott´.

 John Hunter (1728-1793), escocés que se formó en Londres con su hermano mayor William, profesor de anatomía y cirugía. Fue alumno y cirujano en el Hospital de St. George y cirujano militar en la Guerra de los Siete Años (1756-1763). A él se debe que la cirugía llegase a ser una verdadera ciencia, siguiendo el principio de

Bacon ´ La experiencia debe ser la base de la cirugía´. Estudioso de la anatomía comparada, y ardiente defensor de la cirugía experimental y del estudio mediante anatomía patológica, dotó a los procedimientos quirúrgicos de la época, de fundamentos científicos sólidos.

 James Russell (1755-1836) perteneciente al Royal Infirmary Hospital de Edimburgo fue pionero en el campo de las necrosis óseas, escribiendo ´ Practical essay on a certain Disease of the Bones termed Necrosis´ (1794).

52

 John Bell (1763-1820), hermano de Charles Bell, fue un brillante anatomista y cirujano, natural de Edimburgo. Su carrera meteórica fue truncada por celos profesionales, lo que terminó por provocar su abandono dedicándose a la cirugía privada, y ocasionalmente como cirujano militar. Fue autor del tratado ´ Anatomy of the Bones, Muscles and Joints´ (1793).

 Astley Cooper (Norfolk 1768- 1841 Londres) fue otro importante personaje de aquella época, en el ámbito de la cirugía y de la anatomía. Discípulo de Hunter, colaboró con Henry Cline, reconocido cirujano del St. Thomas’ Hospital. Tras completar su formación en Edimburgo y París, trabajó como cirujano en el Guyś Hospital (Londres), al tiempo que continuó con sus estudios anatómicos en el St. Thomas' Hospital, gracias a una red ilegal que le proporcionaba cadáveres. Cooper fue autor del tratado ´ A treatise on dislocations and on fractures of the joints´ (1822), e hizo múltiples publicaciones sobre temas muy variopintos, ocupándose de patologías que posteriormente se ligaron a otros autores. Este fue el caso de la enfermedad ´de´ Dupuytren, que la mencionó diez años más tarde que Cooper, para quien se trataba de una ínflamación crónica´ de la aponeurosis de la palma de la mano, proponiendo la fasciotomía subcutánea como tratamiento, opción que en Inglaterra tuvo a su más ferviente seguidor en William Adams (1820-1900). Lo mismo pasó con la fractura diafisaria del radio con luxación radio-cubital distal, lesión que terminó por quedar asociada al nombre de Galeazzi.

En 1817 realizó con éxito la ligadura de un aneurisma de la aorta abdominal. En 1820, le extirpó un quiste sebáceo de su cabeza al rey George IV, lo que le supuso ser nombrado ´ Barón´ y ´ sergeant surgeon´ de la Corte.

En el periodo 1827-1836 presidió el Royal College of Surgeons.

 Benjamin Brodie (1783-1862) cirujano y anatomista (Londres), hizó publicaciones sobre diferentes patologías, destacando su tratado ´ Pathological and Surgical Observations on the Diseases of the Joints´ (1818), incluyendo su pionera observación de la espondilitis anquilopoyética, y otras como las artralgias histéricas. En 1828 describió los abscesos de la médula ósea rodeados por un tejido fibroso denso, y los abscesos escleróticos intraóseos, que han quedado ligados a su nombre.

 George Guthrie (1785-1856) fue el cirujano militar inglés de mayor prestigio y actividad, con la consiguiente amplia experiencia en amputaciones. A intervalos ejerció la cirugía en Londres, y en la fase final de su carrera se interesó por campos completamente distintos como la oftalmología y la cirugía prostática. Fue autor de diferentes publicaciones y llegó a ser presidente del Real Colegio de Cirujanos.

 Joseph Lister (Upton, 1827-1912 Walmer). Su padre le inculcó su afición por el empleo de los microscopios. En 1848 comenzó sus estudios en el University College de Londres, que terminó en 1851. Con la idea de estar un solo mes, viajó a Edimburgo, donde comenzó a colaborar con el profesor Syme, con cuya hija terminaría casándose. Trabajó durante 3 años en el Royal Infirmary Hospital. Se trasladó al Royal Infirmary Hospital de Glasgow donde permaneció 9 años. Cuando tuvo conocimiento de los trabajos de Pasteur sobre la putrefacción, se dio cuenta de su interés de cara a la práctica de la cirugía, y al tratamiento de las heridas y las fracturas abiertas. En Glasgow se sentía agobiado por la presión de su actividad asistencial y sus clases. Cuando en abril de 1869 Syme sufrió un infarto cerebral, Lister regresó a Edimburgo permaneciendo 8 años en dicha ciudad, continuando su trabajo en el campo de la bacteriología. Fue autor de ‘On the Antiseptic Principle of the Practice of Surgery’, (The Lancet, 1867).

Siguió difundiendo los beneficios de la antisepsia, aceptados por cirujanos como Volkmann y Lucas-Championère. Contrariamente en su propio país tuvo muchos detractores. Tampoco logró convencer a la mayoría de los cirujanos USA que le escucharon en un congreso en Filadelfia en 1876. Lister regresó a Londres en 1877 incorporándose al Kingś College Hospital. Paulatinamente sus teorías fueron aceptadas. Fue nombrado barón y se le ofreció la presidencia del Royal College of Surgeons, una propuesta que rechazó, para dedicar todo su tiempo a sus investigaciones.

 Robert Liston (1794-1847), escocés, aprendió anatomía con John Barclay, con quien terminó por asociarse y más tarde por distanciarse, teniendo que abrir su propia escuela privada de Anatomía y Cirugía.

La coincidencia en el tiempo con los Monro y James Syme, llevó a la cirugía en Edimburgo a su etapa más sobresaliente. Sus conflictos profesionales obligaron a Liston a operar durante varios años en condiciones penosas en clínicas privadas y hasta en el domicilio de sus pacientes, hasta que finalmente logró incorporarse al Royal Infirmary. Fue el primer cirujano que realizó la amputación de una pierna bajo anestesia con éter en Europa. Liston, terminó por irse en 1835 al University College Hospital de Londres, falleciendo en 1847.

53

 James Syme (1799-1870) nacido en Edimburgo, comenzó por estudiar química y más tarde derivó a la medicina. Tras una primera fase en la que trabajó como asociado con Liston, terminaron por enemistarse, lo que le impidió incorporarse al Royal Infirmary, centrándose en la enseñanza de la anatomía y cirugía en su propia Escuela. Hizo aportaciones sobre las amputaciones, los osteosarcomas de la mandíbula, y sobre la artroplastia del codo (´ Treatise on the excision of diseased joints´, 1831).

Cuando James Rusell se retiró a la edad de 81 años, puso como condición que su sucesor debería abonarle 300 libras esterlinas anualmente, lo que Liston no admitió. Esta negativa le dio la oportunidad a Syme de sucederle en el Royal Infirmary, al aceptar la exigencia de Russell. En 1848 Syme aceptó la oferta para trabajar en Londres, pero no se adaptó a dicha ciudad y regresó a Edimburgo. Retirado en 1868, falleció dos años más tarde. Dejó su principal legado en su obra ´ Pathology and Practice Surgery´ (1848).

 James Paget (1814-1899) desarrolló toda su carrera profesional en el St. Bartholomewś Hospital.

Fue cirujano de la reina Victoria y recibió el título de barón. Su nombre ha quedado asociado a la ´ osteitis deformante´ (1877). Fue autor de varios tratados, entre ellos el ´ Lectures on Tumours´ (1851). En un paciente que había sufrido una fractura del radio distal , describió la clínica propia de un síndrome del túnel carpiano severo, con ulceraciones del pulgar, índice y dedo medio, que trató con una férula en flexión volar de la muñeca.

 Hugh Owen Thomas (1834-1891) hizo sus estudios en Edimburgo y Londres, que finalizó en 1858.

No llegó a tener ningún colega como maestro y ejerció por su cuenta en Liverpool. Diseñó su famosa férula de inmovilización para fracturas de la extremidad inferior, y publicó en 1875 un tratado dedicado a las fracturas de cadera, rodilla y tobillo. Transmitió su experiencia a su sobrino Robert Jones.

54

IRLANDA

La historia del Real College of Surgeons of Ireland es más que meritoria. Los más eminentes de sus miembros fueron:

 Abraham Colles (1773-1843) estudió en Dublín, ampliando su formación dos años en Edimburgo, donde se graduó, y con Astley Cooper en Londres. Hábil cirujano, publicó en 1811 su ´Treatise on Surgical Anatomy´, y varios artículos sobre temas tan dispares como las enfermedades venéreas y la ligadura de la arteria subclavia.

En 1814 describió la fractura del radio distal con desviación dorsal de la mano, que ha quedado ligada a su nombre ( 'On the fracture of the carpal extremity of the radius' ).

 Robert Smith (1807-1873) fue otra figura importante. Nativo de Dublín, describió la variante de fractura del radio distal con desplazamiento volar del fragmento distal. También se ocupó de las neurofibromatosis.

 Edward Bennett (1837-1907) cuyo nombre ha quedado ligado a la fractura-luxación de la base del I metacarpiano.

IMPERIO GERMÁNICO

Los avatares políticos condicionaron el desarrollo de la actividad médico asistencial a lo largo de los siglos XIX y XX en el Imperio Germánico, bajo la dirección del influyente primer ministro Otto von Bismarck. Al Kaiser Guillermo I le sucedió Federico III, que falleció poco después de ser coronado como consecuencia de un cáncer de laringe que no llegó a ser operado, siguiendo el consejo del cirujano asesor de la reina, pese a que otros cirujanos como Th. Billroth habían recomendado su extirpación. Su muerte, supuso un precoz relevo dinástico, pasando el poder a manos de Guillermo II. Todo ello condicionó un lento progreso de la medicina y cirugía, inferior al de los países vecinos. Aún en este revuelto escenario, surgieron figuras relevantes, entre las que citaremos las siguientes:

 Bernhard von Langenbeck (1810-1887), sobrino del cirujano Conrad Langenbeck. Se doctoró en Göttingen en 1835 y amplió su formación con Brodie, y con Green en Londres. Inició su actividad privada en Göttingen en 1842. Más tarde, fue el sucesor de Johan Dieffenbach en Berlín. Ejerció como cirujano militar en diferentes conflictos bélicos, lo que le valió el título de Barón, y le proporcionó la suficiente experiencia para escribir su tratado Ćhirurgische Beobachtungen aus dem Kriege´(1874). Fue creador de una gran variedad de técnicas de diferentes especialidades (amputación del pie, cirugía abdominal). Siempre experimentaba las nuevas técnicas en animales, antes de llevarlas a la práctica en sus pacientes.

Destacó asimismo por su extensa aportación científica. Con la colaboración de sus discípulos Theodor

Billroth y Ernst Gurlt, vió la luz la publicación ´ Archiv Für Klinische Chirurgie´. En 1872 impulsó la creación de la ´ Deutsche Gesellschaft für Chirurgie´ (Sociedad Alemana de Cirugía). Entusiasta en su tarea docente, tuvo la recompensa de ser el Maestro de numerosos cirujanos de élite.

 Friedrich von Esmarch (1823-1908) se formó en la Universidad de Kiel, y amplió su formación con Langenbeck. Participó en diversas campañas militares, realizando numerosas contribuciones en este campo. En 1869 se publicó su tratado ´ Der Erste Verband auf dem Schlachtfelde´, sobre la asistencia de urgencia en el campo de batalla. Creador del vendaje que lleva su nombre, en 1873 describió su técnica para la hemostasia quirúrgica, que tan útil resultó en la cirugía civil y especialmente en la militar, en la que destacaron otros cirujanos como

Gustav Simon (1824-1876) y el ya mencionado Ernst Gurtl (1825-1899), autor de una extensa revisión de la cirugía germánica de aquella época en su ´ Geschichte der Chirurgie und Ihrer Ausübung´ ( Ántecedentes de la cirugía y su ejercicio´, 1898).

 C.A. Theodor Billroth (1829-1894) nacido en Bergen (isla de Rügen, Prusia), se formó en Göttingen y en Berlín, comenzando a ejercer en el Hospital de esta última ciudad la Charité, siendo discípulo de Langenbeck.

Fue llamado a Zurich donde fue profesor y cirujano jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Universitario. En 1867 se traslada al Allgemeine Krakenhaus de Viena, donde desarrolló la cirugía del aparato digestivo hasta límites insospechados en aquella época, practicando la primera resección en un cáncer de estómago. Aun así, fue autor de la frase ´ Nada me proporciona mayor satisfacción profesional que resolver con éxito una fractura abierta de tibia´, que en aquel entonces conllevaba una elevada tasa de mortalidad. Formó a numerosos discípulos, destacando Johann von Mikulicz (1850-1905). En un segundo Servicio de Cirugía del mismo Hospital ejerció

Eduard Albert (1841-1900), creador de nuevas técnicas, como fue el injerto de nervios periféricos de cadáver.

55

 Richard von Volkmann (1830-1889) hijo de un prestigioso fisiólogo, recibió su educación en Berlín, Gielle y más tarde en Halle, graduándose en 1854 y ejerciendo en esta última ciudad como profesor de cirugía, introduciendo las medidas de antisepsia en su Clínica de Blasius (Halle). Interesado en múltiples campos de la cirugía, su nombre ha quedado asociado a la necrosis muscular por isquemia de origen traumático.

 Franz König (1832-1910), profesor en Rostock, su principal mérito radica en la descripción que hizo de la ´ osteocondritis disecante´, a la que se sumó la afectación de las articulaciones en pacientes hemofílicos y una técnica de cirugía reparadora en la luxación congénita de la cadera. Fue el primer cirujano que operó con éxito una fractura del cuello femoral.

 Ernst von Bergmann (1836-1907), nacido en Riga y formado en la Universidad de Dorpat, ejerció como cirujano militar con el ejercito prusiano y más tarde con el ruso en su guerra con los turcos. Sus méritos castrenses le llevaron a la cátedra de Würzburg en 1887. En 1882 sucedió a Langenbeck en Berlín. Pionero de las medidas de asepsia quirúrgica, se interesó por múltiples campos, incluidas las cirugías del cerebro y riñón.

 Friedrich Trendelenburg (1844-1924), nacido en Berlín, fue discípulo de von Langenbeck. Trabajó en Rostock, Bonn y Leipzig. Destacó entre sus alumnos Martin Kirschner.

SUIZA

El cirujano suizo más destacado fue Emil Theodor Kocher (1841-1917), nacido y formado en Berna, desde donde viajó a diferentes Hospitales europeos para completar su formación, regresando a Berna en 1865, alcanzando el puesto de Profesor de Cirugía 7 años más tarde. Se interesó prioritariamente por la patología del tiroides y su cirugía, mereciendo sus descubrimientos el Premio Nobel en el año 1909. Seguidor de las medidas de asepsia, usó la seda como material de sutura. Su maniobra de reducción de la luxación del hombro todavía conserva su vigencia.

Se interesó también por patologías neuro-quirúrgicas, como la neuralgia del trigémino y la epilepsia postraumática.

USA

En el periodo que transcurre desde la llegada a USA de los colonos holandeses e ingleses, hasta el año 1750, la asistencia sanitaria en la llamada Nueva Inglaterra fue tan escasa como poco organizada. Rutkow menciona como pionero a John Winthrop Jr. educado en Dublín, y a la saga de los Clark, incluyendo en su libro un retrato de John Clark (1664), al parecer el primero que se hizo en USA a un médico-cirujano, y en el que simula estar haciendo una trepanación. No se diferenciaba como en Europa entre médicos y cirujanos. En esta época la máxima preocupación era combatir la viruela, que causaba auténticos estragos en la población.

Las primeras Escuelas Médicas fueron creadas en la mitad del siglo XVII, en 1765 la Universidad de Pennsylvania, en 1767 el Kingś College (hoy día Columbia University), y en 1782 la Universidad de Harvard.

56

Las Sociedades Médicas estaban en su infancia, pero ya en esta época comenzaron a trabajar médicos que se habían formado en Europa. En una segunda etapa, médicos formados en las Universidades USA (Maryland, Yale, Jefferson College en Philadelphia, etc), viajaban a Europa para ampliar sus conocimientos. A una primera época de influencia británica, la siguió otra de influencia francesa. Tal fue su número, que un tal Dr. Stewart publicó en 1843 una guía informativa, detallando lo que suponía desplazarse a Paris por un año. Le añadía sus comentarios sobre cirujanos tales como Cloquet, Lisfranc y Velpeau ….. no siempre positivos.

El inicio de la guerra civil USA (1861-1865) supuso un trágico intervalo, donde la atención a los heridos de guerra fue prioritaria. Fueron muy numerosas las fracturas abiertas causadas por proyectiles y fragmentos de bombas. Las consiguientes amputaciones debían ser ejecutadas con celeridad dada la precariedad de la anestesia disponible (opiáceos y whisky). Las infecciones postoperatorias eran tan frecuentes como graves. Se estima que las víctimas mortales alcanzaron un número de cien mil en el propio campo de batalla, y otras doscientos cincuenta mil como consecuencia de la gravedad de sus lesiones, imposibles de solucionar en los hospitales de campaña, por su pobre dotación, y por la precariedad del transporte de los heridos hasta los mismos.

Con el avance de la contienda, en los Hospitales de la retaguardia se fue mejorando la calidad asistencial, siendo posible utilizar anestésicos como el cloroformo y el éter, aunque las hemorragias y las infecciones tras la cirugía inicial, seguían siendo tan frecuentes como funestas. Destacó por su tamaño el Hospital de Satterlee

- Philadelphia, que en 1864 disponía de 4000 camas, una cantidad que resultó insuficiente para atender la demanda existente.

* En esta contienda, una de las víctimas fue Joseph Warren. Su hermano John Warren (1753-1815) fue durante 7 años un destacado cirujano militar, que tuvo la fortuna de sobrevivir a la guerra, y que llegó a ser Profesor de Anatomía y Cirugía en la Harvard Medical School. Su hijo John Collins Warren, fue asimismo cirujano en Harvard, y autor de varias publicaciones, entre ellas la denominada Śurgical Pathology and Therapeutics´.

El destino quiso que fuese el cirujano principal en la primera intervención quirúrgica (16.10.1846) en la que

William Morton aplicó con éxito la anestesia mediante éter.

Otros destacados cirujanos USA fueron los siguientes:

´THE GROSS CLINIC´ (cuadro de Thomas EAKINS, 1875). Cuadro obsequiado por la Asociación de Alumnos al Jefferson Medical College en 1878, y adquirido por la Academia de Bellas Artes de Pennsylvania y el Philadelphia Museum of Art en 2007, con la ayuda de más de 3.6000 donantes aportaciones. Refleja la operación de una osteomielitis del fémur.

 Samuel Gross (1805-1884), formado en el Jefferson Medical College de Pennsylvania, publicó en 1839

su obra ´ Elements of Pathological Anatomy´. Previamente había publicado el titulado ´ Anatomy, Physiology and Diseases of the Bones and Joints´ en 1830, que puede considerarse como el primer tratado sobre Ortopedia escrito por un cirujano USA.

57

Su éxito como cirujano fue escaso en su primera etapa, lo que le indujo a trabajar como instructor de anatomía en el Medical College de Ohio. En su tercera etapa en Lousville, ciudad en la que trabajó durante 15 años, llegó a ser considerado como uno de los cirujanos de mayor prestigio en USA. Compaginó la cirugía experimental y la militar, publicando Á Manual of Military Surgery´ (1861) guía seguida por los cirujanos militares implicados en la atención de los soldados heridos en la Guerra de Secesión USA y asimismo la obra

´ Medical and Surgical History of the War of the Rebelion´(1875), relatando su experiencia en la misma.

Gran organizador, presidió la American Surgical Association. Fue un prolífico historiador de la medicina y cirugía USA del periodo 1776-1876. Fue inmortalizado por Thomas Eakins, en su sala de operaciones ( ´The Gross Clinic´, Philadelphia Museum of Art), operando una osteomielitis del fémur, sin seguir todavía las reglas de antisepsia propuestas por Lister. Eakins asistía a demostraciones anatómicas e intervenciones quirúrgicas en el Jefferson Medical College. Incluyó en su cuadro a una mujer, que horrorizada se tapa la cara con sus manos. Probablemente era la madre del paciente, que en aquella época era autorizada para permanecer en el anfiteatro quirúrgico si así lo solicitaba, una opción que se le negaba a la esposa. Eakins aparece al fondo tomando anotaciones.

El número de intervenciones quirúrgicas practicadas en USA experimentó un gran crecimiento con el advenimiento de la anestesia. La aceptación de las medidas de antisepsia preconizadas por Lister, fueron recibidas con recelo y aplicadas con lentitud, incluso por destacados cirujanos como Samuel Gross, que solo le otorgaba valor a la eliminación de coágulos al término de la intervención, y a colocar un apósito o vendaje que ´ excluyera el aire´ de la herida. Esta situación solo cambió gracias a la experiencia obtenida en Alemania de cirujanos USA, como fue Henry Marcy. El cirujano Arpard Gerster ( German Hospital New York), resultó ser una figura clave, al publicar en 1888 su libro ´ Aseptic and Antiseptic Surgery´, al que le siguió ´ Surgical Bacteriology´

de Nicholas Senn. La fundación de la American Surgical Associaton, dio un impulso definitivo a la práctica quirúrgica, fundamentada en disponer de su propia Revista ( Annals of Surgery). Gradualmente, se formaron Sociedades propias de cada especialidad. Una de ellas, fue la American Orthopaedic Association (1887).

 William Halsted (1852-1922) , estudio en Yale. Fue Cirujano militar durante la Guerra de Secesión. Amplió su formación en Europa durante dos años, entre otros maestros con Billroth. A su regreso en 1880, ejerció en New York durante varios años, una etapa prolífica en su labor quirúrgica y por sus publicaciones. Fue defensor de las medidas de asepsia. Su brillante carrera se vio gravemente afectada al caer en la dependencia a la cocaína, al experimentar en sí mismo sus efectos como anestésico. Precisó ser ingresado en un Centro especializado en desintoxicaciones, pero continuó precisando consumir morfina. Retomó su actividad profesional en el recién inagurado Hospital Johns Hopkins de Baltimore. Aportó grandes avances a la cirugía de diferentes áreas, tales como el cáncer de mama ( mastectomía ŕadical´), y a la patología de las glándulas paratiroides.

Además, instituyó un pionero programa de formación en su Hospital para los cirujanos que comenzaban su actividad, programa que dirigió durante 33 años. Entre sus Ŕesidentes´ figuraron Harvey Cushing, que llevaría a la neurocirugía a las más altas cotas, y William Baer, destacado cirujano ortopédico.

 Henry J. Bigelow (1818-1890), nació en Boston y ejerció en el Massachussets General Hospital, con especial dedicación a la cirugía ortopédica, publicando en 1845 la obra ´Manual of Orthopaedic Surgeryćon especial atención a la patología de la cadera, sobre todo a su anatomía y a sus luxaciones. Asistió a las primeras demostraciones de la anestesia con éter hechas por Morton, incluyendo la aplicada en una amputación de la extremidad inferior. Su artículo en el Boston Medical and Surgical Journal (1846) consiguió la definitiva divulgación de la nueva técnica anestésica.

 David H. Agnew (1818-1892) graduado en Pennsylvania, abarcó la cirugía de aquel entonces en todos sus campos. Fue autor del titulado ´Principles and Practice of Surgery´, compuesto por 3 volúmenes que fueron editados entre los años 1878-1883.

 Lewis Sayre (1820-1900) se graduó en New York en 1842. Dirigió el Servicio de Cirugía Ortopédica en el Bellevue Hospital, consiguiendo en 1861 que pasase a ser la primera Cátedra de Ortopedia en USA. Realizó la primera resección de una cadera anquilosada. Publicó asimismo sobre el vendaje de yeso, el pie zambo, y las deformidades de la columna. Fue además director de la ´ Philadelphia School of Anatomy´. Su hijo Reginald

Sayre (1859-1929) también optó por dedicarse a la ortopedia, ejerciendo en el Bellevue Hospital (New York), llegando a hacer y a publicar varias innovaciones técnicas, una de ellas relativa al tratamiento de la mano zamba radial (año1893).

58

 Thomas Morton (1835-1903), profesor de cirugía en Pennsylvania, describió la neuralgia del nervio interdigital en el pie en 1876.

 Clayton Parkhill (1860-1902) profesor de cirugía en Denver, fue pionero en la fijación externa, con su propio modelo, que presentó en 1897 al American College of Surgeons. Fue muy utilizado en la I Guerra Mundial.

 George Crile (1864-1943) nacido en Ohio, se graduó en la Wooster University de Cleveland. Amplió estudios en Europa, interesándose por los problemas sanguíneos en la cirugía (shock hemorrágico, transfusiones, etc). Fue autor de 24 libros. Sus méritos fueron reconocidos con la nominación como presidente del American College of Surgeons y de la American Surgical Association.

 Harvey Cushing (1869-1939), se graduó en la Harvard Medical School en 1895, y se formó con W.

Halsted. Amplió sus estudios en Europa, entre otros con T. Kocher. De regreso a USA, se incorporó al Johns Hopkins Hospital, fundando en 1905 el Hunterian Laboratory of Experimental Medicine. Autor de publicaciones en diversos campos de la Neurocirugía, encontró tiempo para escribir la obra ´ The life of William Osler´ ganadora del Premio Pulitzer en 1926.

Haslted

Haslted operando en 1904

Clayton Parkhill

Harvey Cushing

59

Handbuch der Kriegschirurgischen Tecknik, 1877

Quirófano en el Boston City Hospital, 1890

60

Capítulo VI. LOS ALIADOS DEL PROGRESO DE LA CIRUGÍA

61

Capítulo VI. LOS ALIADOS DEL PROGRESO LA CIRUGÍA

En el progreso de la cirugía, además de un mejor conocimiento de la anatomía humana, otros factores jugaron un papel decisivo. Merecen ser destacados los avances en la batalla contra las infecciones, la aparición de la anatomía patológica, el desarrollo de la anestesia en sus diversas formas, y la posibilidad de hacer transfusiones, factores todos ellos que pasamos a revisar.

■ La batalla contra la Infección

La antisepsia o conjunto de medidas destinadas a la eliminación de gérmenes en la asistencia sanitaria, y muy especialmente en las intervenciones quirúrgica, tuvo su precedente en la observación del húngaro Ignaz

Semmelweis, en el Departamento de Obstetricia del Wien Algemeines Krakenhaus, cuando observó la alta incidencia de fiebre puerperal en la Sala donde las mujeres eran atendidas por médicos y estudiantes, que venían de terminar sus clases prácticas en la sala de disección anatómica, en comparación con las mujeres atendidas en otra Sala, en la que esta circunstancia no se producía. En la autopsia hecha a su amigo el patólogo J. Kolletschka, fallecido tras sufrir una ´puntura cadavérica´, observó que sus lesiones eran similares a las de la fiebre puerperal , lo que le llevó a sospechar que la causa de la fiebre puerperal, podrían ser las ´partículas cadavéricas´ que médicos y estudiantes transportarían en sus manos.

Con el permiso de su superior el Dr. Klein, solicitó en mayo del 1847 a los médicos y estudiantes, qué al salir de la sala de disección anatómica, se lavaran las manos en una solución clorada. Con esta sola medida, la fiebre puerperal se redujo del 12.34% al 3.04% de las pacientes atendidas. Semmelweis intuyó que también la infección podía tener también su origen en las pacientes ingresadas portadoras de procesos infecciosos. Su aislamiento, redujo todavía más este porcentaje.

Reacio a publicar sus hallazgos, terminó por hacerlo, pero su teoría sobre la Étiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal´ no fue aceptada por la mayoría de sus colegas, pese al apoyo del prestigioso dermatólogo

Ferdinand von Hebra. Desilusionado, regresó a Budapest en 1850, donde su carrera experimenta grandes altibajos. Llegó a ser nombrado en 1855 catedrático de Obstetricia en Pest, pero en el Congreso de Médicos y Biólogos alemanes celebrado en 1861, aunque recibió el apoyo de Fritz Lange, no consiguió el de Rudolph

Virchow, defensor de que toda enfermedad se desarrollaba por sí misma en las células del cuerpo humano.

En su desesperación llegó a tildar de asesinos a los incrédulos, lo que le supuso ser considerado como un loco. Ingresado en un manicomio, falleció a causa de una sepsis en 1865. Semmelweiss no llegó a saber que otros colegas habían manifestado sus mismas sospechas, como el británico Alexander Gordon (1792), el obstetra Thomas Watson (1842) y especialmente Oliver Wendell Holmes (Boston) quien publicó en 1843 un artículo sobre la contagiosidad de la fiebre puerperal ( Éssay on puerperal fever´) y un segundo en 1855, más difundido ( ´Puerperal fever as a private pestilence´). Contrariamente a la iracunda reacción de Semmelweis, Holmes enfocó su disputa con Hodge y Meigs, los obstetras más famosos en USA, que rechazaban su teoría, aportando sus estadísticas que le dieron credibilidad científica. Sus mordaces comentarios le ayudaron a imponerse a sus adversarios.

En el avance del conocimiento de la infección, fueron determinantes los hallazgos de Louis Pasteur, (1822-1895), profesor de Química en Dijon y más tarde en Estrasburgo. Su teoría de que la infección era provocada por gérmenes patológicos procedentes del exterior, despertó el interés de Joseph Lister, en aquel entonces profesor de Cirugía de la Universidad de Glasgow, conocedor del buen resultado obtenido mediante la adición de ácido fénico, al agua destinada a regar los campos de cultivo de la población de Carlisse en 1855.

Su primer paso lo dió Lister en el Infirmary Hospital de Glasgow donde hizo diversos estudios, incluyendo el empapar en acido fénico el material de cura de las fracturas abiertas. En 1867 publica en la revista ´The Lancet´

los resultados de su técnica ´ On the aseptic principle in the practice of Surgery´. En sus 11 casos de fracturas abiertas, consiguió su consolidación en 9, siendo precisa la amputación en otro caso, pero falleciendo tan solo un paciente, un porcentaje de éxitos hasta entonces inalcanzable.

Inició Lister la era de la antisepsia, intentando mantener alejados del campo quirúrgico a los gérmenes que supuestamente se transmitían por el aire ( áirborne´), mediante la pulverización de ácido carbólico y más tarde de ácido fenólico, una medida que supuso una auténtica revolución en las salas de operaciones. El apoyo de su suegro, el famoso cirujano de Edimburgo James Syme, facilitó la difusión de sus investigaciones, que 62

pronto alcanzaron una gran difusión y aceptación, especialmente en Alemania, aunque grandes figuras de la época como Samuel Gross y Theodor Billroth, no le dieron crédito a su teoría. Años más tarde Fritz Lange

comprobó la inexistencia en el aire del quirófano de agentes patógenos capaces de producir infecciones, que sí aparecían en el instrumental sin limpiar, así como en las manos de los cirujanos. Ello le llevó a considerar como obsoletos los pulverizadores, lo que Lister aceptó.

El paso más trascendente en la ASEPSIA derivó de la observación de Robert Koch del efecto destructor de los chorros de vapor sobre las bacterias y sus esporas, lo que indujo en 1866 a Schimmelbusch, ayudante de Ernest von Bergman (director del Berliner Chirurg), a la esterilización con chorros de vapor, tanto del instrumental como de las suturas y los materiales de vendaje.

El vaporizador diseñado por Terrier pronto se impuso en los quirófanos. El cirujano alemán Neuber

sustituyó el instrumental con mango de madera, que toleraban mal el vapor, por instrumental totalmente metálico. Los avances en los métodos de esterilización se fueron sucediendo. Al autoclave de vapor, le siguió la esterilización con óxido de etileno, y por irradiación.

Durante siglos la vestimenta de los cirujanos dejaba mucho que desear. Era costumbre operar tan solo con un delantal protector, en general de tono oscuro para disimular la sangre y el pus de cirugías previas. En el comienzo de la utilización de ropas limpias para la práctica quirúrgica, destacó Louis-Félix Terrier (cirujano general, París). El uso de la mascarilla fue más tardío, impulsado por Johann von Mikulicz. También se fue difundiendo paulatinamente el uso del gorro.

En aquella época, los Cirujanos y las Instrumentistas se lavaban las manos con productos desinfectantes nocivos para la piel (fenol, compuestos mercuriales), que algunas personas no podían tolerar, como le sucedió a Carolina Hamptom, instrumentista (y posteriormente esposa) de Willliam Halsted, quien solicitó en 1868 a la Compañía Goodyear Rubber, que confeccionase guantes de goma, finos y que se adaptasen bien a las manos, a diferencia de los que usaba Johann von Mikulicz, que eran de algodón y se humedecían rápidamente.

Otro avance trascendental para la cirugía, lo supuso el descubrimiento de fármacos aplicables contra los procesos infecciosos. Dogmak fue el pionero de la terapia antimicrobiana, al descubrir las sulfonamidas (Prontosil, Laboratorio Bayer, Alemania), eficaces frente a los estreptococos. El descubrimiento de la penicilina en 1928 por el microbiólogo escocés Alexander Fleming, inició una nueva era en la lucha eficaz contra las infecciones quirúrgicas. Fue un hallazgo trascendental, que publicó en 1929 y que le proporcionó el Premio Nobel del año 1945.

A : Instrumental con mangos de marfil, de la firma Arnold & Son, (Londres,1891). Al no poder esterilizarse a vapor, fueron cayendo en desuso. B: Instrumental fabricado en Londres en1900, hecho de acero, esterilizable con vapor. (Trustees Museum London).

63

■ La aparición de la Anatomía Patológica

Revisaremos de forma muy resumida los hitos más relevantes y sus protagonistas:

• Marcelo Malphighi (1628-1694), anatomista y biólogo italiano en la Universidad de Bolonia, es considerado como el fundador de la anatomía microscópica. Descubrió los capilares en los pulmones de la rana en 1661 y los corpúsculos sanguíneos en 1665.

• Giovanni Morgagni (1682-1771), estudió Medicina en Bolonia. Inició su carrera en la Universidad de Padua, consiguiendo 4 años más tarde la cátedra de Anatomía, un cargo que desempeñó durante 56 años.

Disecó innumerables cadáveres, y fue autor del tratado ´De Sedibus et causis morborum per anatomen indigatis´

(1761) recopilando 70 cartas enviadas a un discípulo, que contenían todos los datos de más de 700 pacientes, suyos y de su maestro Antonio Vasalva. Para facilitar su lectura, incluyó un cuidado Índice de su contenido.

Se le puede considerar como el principal propulsor de la especialidad de Anatomía Patológica. Fue miembro de las más prestigiosas sociedades científicas médicas europeas (París, Berlín, San Petersburgo), y consultor de Papas y casas reales. Llegó a ser el profesor mejor pagado de la Universidad de Padua, gastos sufragados por la República de Venecia. Señaló la necesidad de relacionar los signos manifestados durante la enfermedad con los hallazgos observados en la autopsia, lo que permitía ŕemontarse con frecuencia al origen de la enfermedad´, dando lugar a la frase popularizada en Francia de ír a Morgagni´, al recurrir a la autopsia como fuente de información.

En el cuarto decenio del siglo XIX, surge en Alemania la figura del gran fisiólogo Johannes P. Müller, que realiza exactas observaciones clínicas y microscópicas. Será uno de sus discípulos, Rudolf Virchow (1821-1902), el creador de la ´doctrina celular´, al considerar a la célula como el elemento morfológico fundamental, y afirmar que en cualquier proceso morboso es la célula la que verdaderamente enferma, teoría que se difundió por toda Europa.

Tras trabajar en el Hospital de la Charité, pasó a ser director del Instituto de Patología de Berlín. En el año 1858 señaló en su famosa publicación sobre la patología celular: Ĺa enfermedad es la vida misma, pero en condiciones alteradas del cuerpo celular, ya sean debidas a causas externas o internas´. Por ello señala Virchow como ´ La Medicina no debe pretender explicar las enfermedades por un principio único, sino investigando mediante la anatomía patológica sus verdaderas causas´.

Rudolf Virchow fue la figura dominante de la medicina europea en la segunda mitad del siglo XIX. Logró unir la fisiología, la clínica médica y la anatomía patológica. En el Hospital Charité de Berlín, trabajaron bajo sus órdenes Robert Koch, Paul Erlich y Emil Behring. Todos ellos llegaron a conseguir el Premio Nobel. En aquella época ya existían claros indicios de que muchas enfermedades tenían su origen en microrganismos.

Involucrado en política, fue miembro del Parlamento de Prusia durante años. Durante la guerra franco-prusiana se ocupó de dirigir un Hospital Militar en Berlín y en la organización del traslado de los heridos mediante un Cuerpo de Ambulancias. Su franqueza, unida a un carácter nada tolerante, le provocó diversos conflictos personales con otros colegas.

64

Otros grandes pioneros de la anatomía patológica fueron Jean Cruveilhier en París y Karl von Rokitanski

en Viena. El avance en la calidad de los microscopios fue determinante. Debe destacarse al holandés Anton

van Leeuwenhoek quien mejoró las lentes de una forma significativa. Es obligado recordar a Robert Hooke, el primero en utilizar la palabra ćélula´ y a Matthias Schleiden que descubrió la composición celular de las plantas. El fisiólogo alemán Theodor Schwan defendió en 1839 que era la célula la unidad básica de toda estructura animal o vegetal. Jacob Henle en su publicación ´ Investigaciones patológicas´ (1840), expresó su convencimiento de que la énfermedad´ era producida por agentes vivos.

MALPHIGI

MORGAGNI

ROKITANSKI

HENLE

van LEEUWENHOEK

HOOKE

SCHLEIDEN

SCHWAN

■ El avance de la Anestesia

El desarrollo de la anestesia se debe a investigadores de diferentes especialidades, con especial primacía de Medicina, Farmacia y Química. Consideramos como figuras más destacadas las siguientes:

 Ramón Llull obtuvo en 1275 un líquido volátil e inflamable, al que llamó ´ vitriolo dulce´. Paracelso

observó como al ser inhalado por pollos, se dormían y perdían toda sensibilidad a estímulos dolorosos. En 1730

Frobenius lo denominó éter.

 Joseph Priestley, químico inglés, descubrió en 1772 el óxido nitroso, al que inicialmente se consideró como un gas letal aun en pequeñas dosis, hasta que en 1799 Humphry Davy demostró lo contrario, comprobando además que su inhalación provocaba risa, por lo que se le llamó ´gas hilarante´. Intuyó su valor como anestésico, pero no investigó esta posibilidad.

 Henry Hickman, miembro del Real Colegio de Cirujanos de Londres, a la edad de 24 años, utilizó en 1824 el dióxido de carbono con éxito en animales, pero sus hallazgos no recibieron atención alguna.

 Crawford Long (Danielsville, Georgia), observó como el ´ gas de la risaútilizado en reuniones festivas (éther frolics´), provocaba que los participantes no se quejasen de los golpes que sufrían El 30-3-1842, en la ciudad de Jefferson, recurrió a la inhalación de éter (impregnado en una toalla que aplicó a la boca y nariz del paciente), para extirparle dos quistes sebáceos infectados en la parte posterior del cuello a su amigo James Venable, lo que llevó a cabo sin provocarle dolor alguno . No divulgó su experiencia hasta 1849, aunque la había comentado con algunos colegas de su zona.

65

 Horace Wells dentista en Connecticut, extrajo en 1844 un diente a un paciente sin que sufriese dolor, gracias a la previa inhalación de óxido nitroso. Repitió el procedimiento con éxito en varios pacientes, lo que le animó a demostrárselo al cirujano John C. Warren en el Massachussets General Hospital (MGH), pero por alguna razón, el paciente se resistió y comenzó a gritar, haciendo la extracción imposible, y siendo Wells abucheado por los asistentes a la demostración.

 William Morton, también dentista, presenció este fracaso, decidiendo probar el éter como anestésico.

Comenzó por experimentar con éter clorhídrico, que resultó ser insuficiente, pasando al éter sulfúrico, que le compraba a Burnet, un farmacéutico de Boston. Morton probó el mismo sus efectos obteniendo 8 minutos de total insensibilidad. Esa misma tarde (30.9.1846) Morton lo utilizó con éxito en una extracción dental, tras hacer inhalar al paciente el éter que impregnaba su pañuelo.

La primera cirugía (extirpación de una tumoración en el cuello), fue realizada en el MGH el 16.10.1846 por John C. Warren, bajo anestesia con Letheon, hecha por William Morton Su éxito indujo a Warren a programar para el día siguiente una amputación de pierna de una paciente, que fue igualmente anestesiada con Letheon, tras habérsele exigido a Morton que aclarase su composición, confesando que era éter sulfúrico. La cirugía se llevó a cabo sin complicaciones. El artículo de Bigelow en noviembre de 1846 en el Boston Medical & Surgical Journal difundió lo ocurrido.

 James Simpson estudió bajo la tutela de Robert Liston (Edinburgh Royal Infirmary), consiguiendo la

´ licencia´ para ejercer con tan solo 19 años. En 1840 consiguió la catedra de Obstetricia en la Universidad de Edimburgo. En enero de 1847 probó la anestesia con éter, pero decidió usar un agente anestésico menos nocivo, como era el cloroformo, descubierto en 1831, después de probar su efecto en él mismo y en dos colegas.

El 15.11.1847 anestesió a un niño de 4 años, que operó el profesor de cirugía James Müller, extirpándole un hueso del antebrazo. Simpson expuso su experiencia en la Sociedad de Medicina y Cirugía de Edimburgo. Poco más tarde, se comenzó a usar en el Hospital St. Bartholomew’s de Londres. Su uso se consagra cuando lo utiliza con éxito en 1857 el ginecólogo John Snow en un parto de la reina Victoria. El propio cirujano supervisaba la anestesia. Snow fue el primero en dedicarse prioritariamente a la misma.

El empleo de la anestesia general se extendió con rapidez a otros países de Europa. Tan solo 3 meses más tarde de su pionero empleo en el MGH, el francés J.F Malgaigne llevó a cabo una cirugía bajo anestesia con éter.

En Italia, lo hizo Francesco Rizzoli en el Hospital Mayor de Bolonia. En España fueron los pioneros Diego de

Argumosa (Madrid), Antonio Mendoza (Barcelona) y León Sánchez en Valencia.

Los accidentes anestésicos no eran raros y podían llegar a suponer el fallecimiento del paciente durante la intervención (muerte ín tábula´) que se admitía con la resignación derivada de que era una complicación inevitable en aquella época, sin ser seguida por la denuncia de los familiares del fallecido.

Otros importantes hitos en la historia de la anestesia, fueron las técnicas de anestesia regional, que pasamos a exponer:

 August Bier (1861-1949) cirujano alemán que trabajó en Greifswald, Bonn y finalmente en el Hospital Charité (Berlín), fue en 1898 el pionero en la utilización de la raquianestesia con cocaína en 6 pacientes. El propio Bier fue operado con raquianestesia, que hizo su ayudante Martin Hildebrant. Por problemas de encaje de la aguja con la jeringa, se produjo una fuga de líquido cefaloraquídeo, sufriendo Bier un desagradable dolor Crawford LONG

Horace WELLS

William MORTON

James SIMPSON

August BIER

Fidel PAGÉS

66

de cabeza. Cuando él se la hizo a Hildebrant no se produjo ninguna complicación, celebrándolo debidamente con vino y puros. En 1908 Bier describió su experiencia con la anestesia regional intravenosa con procaína.

 Fidel Pagés (1886-1923), estudio Medicina en Zaragoza. Ejerció como médico militar en Melilla, Tarragona, Toledo y Madrid, ciudad donde se doctoró, ejerciendo en su Hospital Provincial. En 1919 funda la Revista Española de Cirugía, en la que publica en 1921 su artículo Ánestesia metamérica´, relatando su experiencia con la anestesia epidural en 43 casos.

Otro importante factor que mejoró la seguridad de la cirugía, lo supuso la posibilidad de hacer transfusiones de sangre. Los hitos más importantes en este campo se podrían resumir de la siguiente forma:

• En 1818, James Blundell (Londres), diseñó la 1ª aguja que permitió hacer transfusiones de sangre en perros. En su primer intento en humanos, ese mismo año, el paciente falleció a las 56 horas de la transfusión.

En 1828 hizo la 1ª transfusión con éxito en un paciente. Refirió haber hecho 10 casos a lo largo de 10 años.

• En 1869 John B. Hicks describió el uso del fosfato sódico como anticoagulante en las transfusiones.

• En 1881 William Halsted salvó la vida a su hermana (hemorragia post-parto) transfiriéndole su propia sangre con una jeringa.

• En 1900 Karl Landsteiner descubrió los grupos sanguíneos, demostrando la importancia de los antígenos y anticuerpos.

• En 1906 George Crile , cirujano en la Cleveland Clinic, fue el pionero en la transfusión de sangre directa.

El donante fue el hermano del paciente, y supuso salvarle la vida.

• En 1915, Richard Lewison (New York) introdujo el uso del citrato en las transfusiones.

67

Éther Day´ (Robert Hinckley ,1882). 1ª cirugía realizada el 16-10-1846 por John C. Warren, bajo anestesia con éter administrado por William Morton. Boston Medical Library.

68

Capítulo VII. EL AVANCE DE LA COT EN LA ERA RADIOLÓGICA

Wilhem RÖNTGEN

Lorenz BÖHLER

69

Capítulo VII. EL AVANCE DE LA COT EN LA ERA RADIOLÓGICA

De enorme importancia para la Cirugía Ortopédica y Traumatología fue el descubrimiento de los rayos X

por Röntgen. La primera radiografía la hizo de la mano de su esposa el 22.12.1985. Gracias a su rápida difusión, la COT pasó a ser una de las especialidades de mayor relieve en el ámbito quirúrgico, desterrando el concepto que el tratamiento de las fracturas era algo de segunda categoría respecto a la cirugía general. Robert-Jones

fue a visitar a Röntgen en Wüzburg, adquiriendo un aparato de Rx con el que hizo la primera radiografía en Liverpool el 7.1.1896. En ese mismo año, Vicente Peset ya lo utilizaba en Valencia.

Su progreso no fue fácil, ni carente de controversias y desilusiones. Como Manuel Bastos Ansart escribió, Ĺos tratados de Traumatología y Técnicas Ortopédicas contienen una gran abundancia de procedimientos para una misma patología, lo que causa perplejidad y abruma al lector neófito. Estas técnicas son en su mayoría improvisadas, y no nacen de la experiencia sino de elucubraciones que solo han necesitado ´papel y lápiz´ y una desbordada imaginación. Sin duda alguna, es necesario poner coto a tales excesos de inventiva´.

A ello añadió Én la mayoría de nuestras operaciones se obtienen resultados modestos, siendo la excepción una reintegración completa a la normalidad. Por un motivo u otro, la mayoría de nuestros pacientes encuentran motivos para el desencanto, quizá por haber depositado demasiada confianza en nuestros álcances´, que lleva a creer en el milagro´.

Como refirió Martin Kirschner en su tratado ´Del operador y sus ayudantes´, el Cirujano nunca podrá garantizar el resultado de la operación. Añadió como Ĺa intervención de factores imprevistos, constituyen lo que unos llaman suerte y otros Providencia´. Como en su día apuntó Ambroise Paré ´Je lái opéré, Dieu le guérira´.

Es preciso exigir la más rigurosa indicación para toda intervención quirúrgica que se plantee. Es frecuente ver como se recomiendan y practican técnicas que no pasan de ser una moda pasajera. No se debe operar lo que no es estrictamente necesario. En caso de duda, debemos preguntarnos si el paciente fuese cualquiera de nosotros, si nos dejaríamos operar y que procedimiento seleccionaríamos en base a su seguridad. La crítica de su actividad quirúrgica, debe hacerla cada Cirujano dictada por su propia conciencia. Para evitar desviaciones de esta línea de conducta, es necesaria la inspección continuada de los Colegios de Médicos y de las Sociedades Científicas Quirúrgicas.

Revisaremos a continuación las figuras más relevantes de la cirugía de este periodo en los diferentes países:

■ ALEMANIA

La aportación alemana a la COT durante el siglo XX fue muy importante y abarcó diversos aspectos de la especialidad. En los capítulos VIII y IX se incluyen las más significativas, por lo que en el presente capítulo nos limitaremos a incluir algunos apuntes sobre las personalidades más rele-vantes. La ´Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie´(DGOOC, Sociedad Alemana de Ortopedia y Cirugía Ortopédica) fue fundada el 23.9.1901 en Berlín.

 Albert Hoffa (1859-1907), nació en Ciudad del Cabo, pero su familia regresó poco después a Alemania.

Fue profesor en Berlín. Su nombre quedó ligado a la hipertrofia de la grasa infrapatelar y a un tipo de fractura del cóndilo femoral. Presidió la DGOOC en 1903. Tuvo un especial interés por el valor terapéutico de los masajes, publicando en 1893 su ´Technik der mansaje´.

 Themistocles Gluck (1853-1942), estudio Medicina en Leipzig y Berlín. Fue asistente de von Langenbeck y de Virchow. Este último le dirigíó un trabajo sobre la regeneración de los nervios periféricos. Fue pionero en la utilización del marfil, para hacer prótesis para varias articulacio-nes, y cilindros para hacer una fijación intramedular en fracturas diafisarias.

Presentó su experiencia sobre artroplastias en el Congreso de Ortopedia celebrado en Berlín en 1910 .

Desafortunadamente, el hecho de que las lesiones de las articulaciones de sus pacientes eran de origen tuberculoso, provocó su infección en su práctica totalidad, y la necesidad de retirarlas. Presionado por von Bergman, tuvo que reconocer su fracaso y cesar en su utilización. El error en la selección del tipo de pacientes, supuso su fracaso, pero no evita considerarle como un ingenioso pionero.

70

 Georg Joachimsthal (1863-1914), estudió Medicina en Berlín, ciudad en la que ejerció. Fue presidente de la DGOOC en 1901. Publicó sobre diversos temas ortopédicos como la coxa vara y la escoliosis.

 Erich Lexer (1867-1937), estudio medicina en Würzburg, y fue asistente de von Bergman en Berlín durante 12 años. Fue profesor de Cirugía en Könisberg, Jena, Freiburg y finalmente en 1928 en Munich. Se interesó también por la etiología y los microrganismos de la osteomielitis. Destacó por sus estudios sobre la vascularización ósea y los trasplantes libres de tejidos ´Die freien Trasplantationen´ (1904). Además fue pionero en la mastectomía subcutánea y en la cirugía estética facial.

 Fritz Lange (1864-1952), profesor de Ortopedia en Munich, se interesó por diversos temas, como las lesiones de los tendones, las luxaciones congénitas de la cadera, las escoliosis y la tuberculosis vertebral.

Publicó sobre temas como la poliomielitis y la ortopedia infantil.

 Martin Kirschner (1879-1942), hijo de militar, estudió Medicina en Freiburg, Estrasburgo, Zurich y Munich, graduándose en 1904 en esta última ciudad. Se formó con Edwin Payró y Paul Friedrich.

Su mayor aportación fue la tracción trans-esquelética utilizando agujas trans-óseas tensadas mediante un estribo. Otro recurso técnico que utilizó, por ejemplo en las fracturas diafisarias del antebrazo y del radio distal, fue la introducción de agujas proximal y distalmente a la fractura, atravesando ambos fragmentos y la piel. Inicialmente las agujas eran introducidas con el uso de un martillo. Fue un gran avance poder hacerlo con un motor eléctrico ( Ernst Becker). Una vez reducida mediante manipulación y tracción la fractura, se colocaba una vendaje de yeso que las englobaba, manteniendo la reducción hasta que el yeso había fraguado.

Se interesó además por el uso de la fascia lata en la reparación de tendones y como elemento de interposición en artroplastias de resección.

Cirujano militar durante la guerra de los Balcanes se distinguió por su capacidad de organización y habilidad quirúrgica. Al finalizar la guerra regresó a Königsberg, tomando el lugar de Friedrich a su muerte.

En 1927 sustituyó a Perthes en Tübingen. En 1934 se traslada a Heidelberg, logrando hacer de su Hospital un centro de referencia mundial. A su labor asistencial, añadió numerosas publicaciones, destacando su tratado en la que se ocupa de todas las ramas de la cirugía, con unos textos de gran calidad y unas magníficas ilustraciones, lo que explica su difusión universal.

 Georg Perthes, estudió Medicina en Bonn, y fue asistente de Trende-lenburg en Leipzig. En 1910 se desplazó a Tübingen. Fue pionero en detectar en 1908 en una radiografía la necrosis de cabeza femoral en la radiografía de un niño. Esta lesión terminaría por llevar su nombre, unido al de otros dos que en el mismo año (1910) también publicaron sendos artículos describiéndola, a saber Arthur Legg (Boston) y Jacques Calvé (Berck/Francia). También Waldestrom (Estocolmo) la había detectado y publicado en 1909, pero erróneamente la atribuyó a una tuberculosis.

 Georg Axhausen (1887-1960), trabajó en Berlín (Charité) bajo la dirección de Otto Hildebrand.

Interesado por la necrosis ósea, publicó números artículos sobre la misma.

• Walter Müller, ejerció en Könisberg, y mostró un especial interés por la Enfermedad de Kienböck, a la que dedicó 2 artículos (1920 y 1928). Publicó en 1937 una pionera y excelente monografía sobre las anomalías congénitas de la mano y extremidad superior ( ´Die angeborenen fehl-bildungen der menschlichen hand´). No he podido conseguir su fotografía ni datos personales.

71

■ AUSTRIA

País que pese a su limitada población, proporcionó varias figuras de gran relevancia en el ámbito de la COT:

 Adolf Lorenz (1854-1946), profesor en Viena, fue una de las figuras dominantes en Europa, especialmente en lo relativo al tratamiento de la luxación congénita de la cadera.

 Hans Spitzy (1872-1956, Viena) destacó en el tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos.

 Lorenz Böhler (1885-1973) estudió en Viena, y tras una primera etapa como Cirujano general, adquirió una gran experiencia en el tratamiento de las fracturas en el Hospital Militar instalado en Bolzano durante la I Guerra Mundial. A su término ejerció en Viena, especializándose en el campo de los accidentes de trabajo, inagurando en 1925 la famosa Clínica Unfallkrakenhaus. En 1929 publicó su tratado sobre el ´Tratamiento de las Fracturas´, traducido a múltiples idiomas entre otros el castellano, por su discípulo Jimeno Vidal.

Su criterio inicial de tratar la gran mayoría de las fracturas mediante su reducción e inmovilización con vendaje de yeso, fue cambiando con el paso de los años, y aceptó la osteosíntesis de las fracturas articulares desplazadas, así como tratar las fracturas del fémur con el clavo de Kunstcher.

■ HOLANDA

Su principal figura fue Murk Jansen (1867-1935), propulsor de la Ortopedia en su país, pese a la resistencia de los cirujanos generales. Empeñado en este objetivo, no dudó en invertir la mitad de su fortuna en la puesta en marcha de su Ánna Klinick´. Se interesó por diversos temas, destacando la necrosis de la cabeza femoral.

Jugó un importante papel en la creación de la SICOT.

■ FRANCIA

En los primeros años del siglo XX, en Paris, merece ser citado Edouard Kirmisson (1848-1927), quien dirigió durante el periodo 1901-1927 el Servicio de Cirugía en la famosa Clinique des Enfants Malades. Publicó una monografía sobre las deformidades infantiles y otra sobre su tratamiento quirúrgico. Propulsor de la Revue dÓrthopédie (1890) y de la Sociedad Francesa de Ortopedia, de la que fue su primer presidente. Le sucedió

Louis Ombrédane, hasta el año 1942, autor con Paul Mathieu de las obras ‘ Traité de Chirurgie Orthopédique’ y

‘Précis Clinique et Opérative de Chirurgie Infantile’.

La construcción en Berck (costa de Normandía) del Hospital Marítimo tuvo una influencia decisiva en el avance de la ortopedia francesa. Dedicado a pacientes tuberculosos, llegó a tener cerca de las mil camas. En su mayoría los médicos - procedentes de Hospitales de París - estaban en dicho Hospital durante un limitado periodo de tiempo. No fue el caso de Victor Ménard (1854-1934) que desarrolló en el mismo prácticamente toda su carrera, con especial dedicación a la enfermedad de Pott. Uno de sus discípulos fue

Jacques Calvé (1875-1954) pionero en la inicialmente llamada ´pseudo-coxalgie´ y más tarde enfermedad de Legg -Calvé- Perthes en atención a que los 3 autores se dieron cuenta - en Boston, Berck y Tubingen respectivamente - de su auténtica naturaleza, de forma independiente y en un corto periodo de tiempo. En su época alcanzó una gran difusión la monografía publicada en 1909 en París por François Calot (1861-1944) titulada Órthopèdie Indispensable´, que alcanzó nueve ediciones, con un especial énfasis por las luxaciones congénitas de la cadera.

72

73

En Lyon destacó Gabriel Nové-Joserand (1868-1949), nombrado Profesor de Ortopedia en 1921. Con su sucesor Louis Tavernier (1878-1951), publicó en 1927 una monografía sobre los tumores óseos malignos, y otra con Mouchet sobre la ´Pathologie des Menisques du Genou´.

También debe ser reseñado René Leriche (1879-1955), quién tras su estancia en Estrasburgo, se desplazó a París consiguiendo un gran prestigio. Resumió sus hipótesis diciendo ĺa enfermedad no es más que una desviación del orden vegetativo´. Su fervor por la importancia del śistema nervioso simpático' , puede considerarse desmesurado, pero abrió nuevas vías al enfoque de patologías como las algodistrofias (LÓstéoporose algique´).

Robert Merle Dáubigne (1900-1989), defendió que el tratamiento de la patología del aparato locomotor debería hacerse en Servicios especializados. Será su discípulo Raoul Tubiana (1915-2013), quien consiga hacer realidad que la cirugía de la mano y de la extremidad superior sea tratada en una Unidad especializada, pensamiento y obra que se culmina en París con la creación del Ínstitut Français de la Main´. Con sus colaboradores Alain Gilbert y Alain Masquelet publicaron diversas monografías, que se vieron notablemente enriquecidas por las brillantes ilustraciones de Leon Dorn. Marc Iselin (1898-1987), fue otro gran pionero y divulgador de la cirugía de la mano desde su Hospital de Nanterre, cuya labor continuó su hijo François Iselin.

■ ITALIA

A finales del siglo XIX, dos fueron las Escuelas que destacaron en Italia. La primera, en el Istituto dei Rachitici de Milán, inagurado en 1881, y dirigido por Ricardo Galeazzi (1891-1968). Inicialmente atendía niños con patología ortopédica (luxación congénita de cadera, escoliosis), pasando más tarde a atender pacientes adultos. La segunda Escuela se ubicó en el Istituto Rizzoli, situado en una colina de las afueras de Bolonia, y así llamado por ser Francesco Rizzoli, profesor de cirugía en la Universidad de dicha ciudad, quien patrocinó su construcción adyacente al Monasterio San Michele in Bosco.

Inagurado en 1896, tras una fase inicial bajo la dirección de Panzeri, su gran paso lo dio al inicio del siglo XX, al incorporarse como director Alessandro Codivilla, (1861-1912) cirujano general, que optó por volcarse en la práctica de la COT. Destacó en las transposiciones tendinosas, al preservar su deslizamiento con su ´método fisiológico´, que más tarde seguiría Biesalski en Berlín. Fue además pionero de la tracción trans-esquelética en el tratamiento de las fracturas.

La temprana muerte de Codivilla supuso el obligado relevo en la dirección del Instituto, terminando por ser elegido en 1915 su más brillante discípulo, Vittorio Putti (1880-1940) que pese a su juventud ya poseía una gran formación. Ser políglota le facilitó su papel como organizador, siendo decisivo en la fundación de la SICOT.

Publicó diversos ensayos, uno de ellos dedicado al anatomista Berengario de Carpi. En 1917 fundó la revista Chirurgia degli Organi del Movimento. Sus publicaciones sobre campos tan diversos como las lesiones de los nervios periféricos, las amputaciones de las extremidades, la artroplastia de rodilla, la luxación recidivante del hombro y otros muchos, son muestra de la inteligencia y capacidad de trabajo de Putti, siendo el Istituto Rizolli la ´meca´ de la Ortopedia de aquel entonces, a la que acudieron diversos especialistas españoles, como Sanchis Olmos y Vaquero.

■ BÉLGICA

74

País en el que los avances de la osteosíntesis cambiaron radicalmente el tratamiento de las fracturas. Entre sus pioneros, destaca Robert Danis (1880-1962). Dedicó su época inicial a la ginecología y cirugía de la mama.

Fue profesor en la Universidad de Bruselas desde 1921.

Ya dedicado posteriormente al tratamiento de las fracturas, desarrolló un ingente trabajo diseñando múltiples instrumentos para la osteosíntesis, especialmente para las fracturas diafisarias mediante el ćoaptor´, dispositivo que permitía aplicar compresión inter-fragmentaria a la fractura ya reducida, dando lugar a la consolidación ´per priman´ ( śoldadura autógena´), sin necesidad de esperar a la formación del callo perióstico, y permitiendo la movilización precoz. En 1949 publicó su libro dedicado a la ´Thèorie et Practique de lÓsteoshyntese´.

Otra figura destacada fue Albin Lambotte (Bruselas,1896-1955), quien el 25.4.1902, utilizó por primera vez un fijador externo de su invención, en una seudoartrosis del húmero, ayudado por su hermano Ellie. En 1907 publicó el tratado ĹÍntervention opèratoire dans les fractures´ al que siguió en 1913 el titulado Ĺa chirurgie opèratoire des fractures´, editado en París. Creador del término ósteosíntesis´, uno de sus campos favoritos fueron las fracturas de la mano. Su extraordinaria habilidad manual, le permitió hacer violines de gran calidad, y crear diversos instrumentos quirúrgicos, como su famosa pinza de sujección ósea, que todavía se utiliza actualmente, una afición que continuó su discípulo Jean Verbrugge.

■ GRAN BRETAÑA

 William Mayo-Robson (1853-1933), formado en la Universidad de Leeds, se dedicó inicialmente a la ginecología y cirugía abdominal, para dedicarse posteriormente a la COT. En 1903 publicó un pionero artículo sobre la reparación del ligamento cruzado anterior de la rodilla ( Ŕuptured crucial ligaments and their reparation by operation´). Fue también pionero en realizar injertos en las lesiones de los nervios periféricos.

 William Macewen (1848-1924), se formó en el Royal Infirmary de Glasgow. Fue autor de la obra ‘The Growth of Bone’ (1912) que contiene sus investigaciones sobre la ósteogénesis´, siendo pionero en el alo-transplante óseo en humanos. Hizo importantes aportaciones sobre neurocirugía, y diseño un dispositivo que hizo posible la anestesia endotraqueal. Su mayor aportación la hizo en el campo de las osteotomías de la rodilla con ´genu valgum´, operación cuya técnica publicó en 1878 en la revista Lancet, en un artículo titulado Ántiseptic osteotomy´.

 William Arbuthnot Lane (1856-1943) fue uno de los pioneros ingleses en el uso de la reducción abierta y osteosíntesis, de las fracturas desplazadas no reductibles y/o inestables tras la reducción. En el período 1880-1900 utilizó primero cerclajes alámbricos, más tarde tornillos, y terminando por emplear placas atornilladas, creando la suya propia en el año 1902.

Cirujano del Guyś Hospital de Londres, Lane implanto rigurosas medidas de asepsia, y defendió la necesidad de manipular el hueso con los instrumentos evitando hacerlo con las manos (´ no touch techique´).

Este rigor, añadido a su habilidad manual que le permitía reducir la duración de la cirugía, consiguió que la tasa de infecciones disminuyese, pero todavía siguió siendo una frecuente y severa complicación.

Esto impidió una aceptación general de su propuesta por otros cirujanos, incluyendo a los radicados en USA, pese al esfuerzo hecho por Lane en reuniones organizadas en dicho país. Incluso en la propia Inglaterra muchas figuras de primera línea (como Watson-Jones) recibieron y juzgaron sus resultados con un no disimulado escepticismo.

 Robert Jones (1858-1933), sobrino de Huhg Owen Thomas, dio a conocer las innovaciones que este había desarrollado. Su primera etapa la desarrolló en el Royal Infirmary de Liverpool. En 1888 se hizo cargo del tratamiento de las lesiones de los trabajadores (10.000 hombres) que construyeron a lo largo de 7 años el Manchester Ship Canal, registrándose un número superior a los 3.000 accidentes graves.

Durante la Iª Guerra Mundial, fue el encargado de organizar la asistencia a los pilotos heridos de la RAF, impulsando la puesta en marcha de nuevos Hospitales en Oxford, Exeter y Edimburgo.

En una segunda etapa ejerció en el St. Thomas´ Hospital de Londres. Fueron muchas sus publicaciones, una de ellas pionera en el relato del empleo de los Rx para localizar una bala ubicada en la muñeca. Con Robert

75

Lovett, publicó el tratado Órthophaedic Surgery´ , y los titulados Ínjuries of Joints´ (1915) y Ńotes on Military Orthopaedics´ (1917).

 G. Harold Fairbank (1876-1961), participó como cirujano militar en la Guerra Sudafricana y en la Iª

y IIª Guerras Mundiales. En la vida civil, ejerció en el Great Ormond Street Hospital (Londres) y se interesó y publicó sobre múltiples temas, con preferencia por la luxación congénita de la cadera. Fue presidente de la British Orthopaedic Association. Relató su experiencia en su obra Átlas of General Affections of the Skeleton´.

 Arthur Bankart (1879-1951), formado con Lane, ejerció en el Royal National Orthopaedic Hospital (Londres). Destacó en la cirugía reparadora de la luxación escápulo-humeral.

 G. Robert Girdlestone (1881-1959), formado en el Hospital St. Thomas´, fue influenciado por Robert Jones para dedicarse a la cirugía ortopédica, con especial interés por la coxartrosis, la paraplegia en la enfermedad de Pott y la patología del antepié. Con la ayuda económica de Lord Nuffield, se construyó en Oxford el Nuffield Orthopaedic Centre que pronto alcanzó un gran prestigio bajo la dirección de Girdlestone, presidente de la British Orthopaedic Association en 1942.

 George Perkins (1892-1979) formado en el St. Thomas´ Hospital (Londres), fue cirujano militar en la Iª y IIª Guerras Mundiales. Combinó la Cirugía General con la COT, y tuvo una activa participación en el Comité Editorial de la revista J Bone Joint Surgery británica, que dirigió varios años. Fue autor de 4 libros: ´Foundations of Surgery´, ´Fractures and Dislocations´ (1958), Órthopaedics´ (1961), y Ŕeminiscences of an orthopaedic surgeon´ (1970).

 Harry Platt (1886-1986), estudió Medicina en Manchester ,estudios que completó en Londres y Boston.

Fue fundador de la British Orthopaedic Association y presidente del Royal College of Surgeons of England (1954-1957). Ejerció la profesión y la docencia en la Universidad de Manchester, y se interesó especialmente por los sarcomas óseos.

 Reginald Watson-Jones (1902-1972), nacido en Sussex, estudió Medicina en Liverpool. Desarrolló una gran labor asistencial durante la IIª Guerra Mundial, encargándose de la atención médica de los pilotos de la RAF heridos, creando un modélico Centro de Rehabilitación , que proporcionó unos excelentes resultados.

Publicó en 1942 su libro ´Fractures and other bone and joint injuries´ traducido a diversos idiomas (castellano incluido) y que ha sido objeto de sucesivas ediciones. Lo dedicó a Hugh Owen-Thomas y a Robert Jones, a los que admiraba profundamente.

Leer el prefacio de su cuarta edición española (1957), es un deleite que debería ser obligatorio para los Médicos Residentes. Lamenta en el mismo que algunos cirujanos tras el fracaso de su intervención, califiquen al paciente de neurótico, aumentando sus dudas y destruyendo su confianza.

Fue editor del Journal of Bone and Joint Surgery británico en sus primeros 25 años. Vivió el cambio del tratamiento conservador de las fracturas por su cirugía, siendo un intransigente crítico de las indicaciones excesivas de la osteosíntesis, y desmitificando teóricas ventajas biológicas de la compresión inter-fragmentaria, una actitud qué pasado el tiempo, tiene su explicación en la escasa estabilidad que proporcionaban las placas de aquella época.

 Henry Osmond Clark (1905-1986), de origen irlandés, ejerció en diversos Hospitales de Manchester y Londres, con el apoyo de Robert-Jones, con quien compartió la atención a aviadores de la RAF en la IIª Guerra Mundial.

 G. Kenneth McKee (1906-1991), destacó en el ámbito de las prótesis de cadera, desarrollando su modelo

´metal-metal´.

 Ian S. Smillie (1907-1992), se formó en Edimburgo, destacando por sus aportaciones sobre la cirugía de la rodilla, publicando las monografías tituladas Ínjuries of the knee joint´ y ´Diseases of the knee joint´ que consiguieron amplia difusión. Diseño instrumental específico para la extirpación meniscal a cielo abierto, que la llegada de la cirugía asistida por artroscopia terminó por dejar obsoleta.

76

 John Charnley (1911-1982) autor de la obra Ćlosed treatment of common fractures´ dedicada al tratamiento ćonservador´ de las fracturas más frecuentes. Su pionera investigación con las prótesis de cadera cementadas fue posterior.

 A. Graham Apley (1914-1996) autor de la exitosa obra Á System of Orthopaedics and Fractures´ (1969)

, fue un brillante comunicador al que tuve el privilegio de escuchar.

 John Insall (1930-2000) especialista en cirugía de la rodilla, diseñó un modelo de prótesis que alcanzó una gran difusión.

 Nicholas Barton (Nottingham) especialista en Cirugía de la Mano, presidió la BSSH y fue durante años el editor del Journal of Hand Surgery (Británico).

77

■ USA: los cirujanos más destacados fueron :

 Albert H. Freiberg (1868-1940), jefe del Servicio de Ortopedia del Cincinnati General Hospital, llegó a presidir la American Orthopaedic Association (1901-1911). Su nombre ha quedado unido a la necrosis de la cabeza del segundo metacarpiano, a la que dedicó su artículo ´The so-called infraction of the second metatarsal bone' (J Bone Joint Surgery, 1926, 8).

 Ernest Codman (1869-1940), nacido en Boston y formado en la Harvard Medical School. Puso en marcha el primer registro de Tumores Óseos en USA, publicando la monografía ´Bone Sarcoma, an Interpretation of the Nomenclature´. Fue pionero en lo relativo a las lesiones de los tendones del manguito rotador del hombro, a las que dedicó su tratado ´The Shoulder: rupture of the supraespinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa´ (1934).

 Arthur Legg (1874-1939, Boston), pionero en la descripción de la necrosis avascular de la cabeza femoral en los niños.

 H. Winnett Orr (1877-1956), estudió Medicina en Michigan, y ejerció durante 50 años en el Nebraska Orthopaedic Hospital. Participó en la Iª Guerra Mundial como cirujano en Inglaterra, adquiriendo una gran experiencia en el tratamiento ćonservador´ de las fracturas abiertas, inspirándose en los consejos previamente dictados por Hugh Owen Thomas. Las bases de su método fueron utilizadas por Trueta durante la guerra civil española. Presidió la AAOS en 1936.

• Willis Campbell (1880-1941), desarrolló en Memphis una gran labor asistencial, prestando un especial interés por las artroplastias de inter-posición con fascia lata, y por las seudoartrosis y su tratamiento.

Su Clínica, fundada en 1909, alcanzó un gran prestigio, instaurando un pionero programa de formación de Residentes. Su papel fue esencial para la fundación de la AAOS. Su tratado Ćampbellś Operative Orthopaedics´

, alcanzó una gran difusión y continua todavía vigente por la labor de sus sucesores.

 Fremont A. Chandler (1893-1954), se interesó por la necrosis avascular de la cabeza femoral, publicando en 1948 ´The Coronary Disease of the Hip´. Otra patología de su interés fue la de la columna lumbar. Tuvo un papel básico en el desarrollo de la American Orthopaedic Association, que presidió en 1952.

 Hampar Kelikian (1899-1983), de origen armenio, desarrolló una intensa actividad en Chicago, ocupándose de temas tan diversos como la patología del tobillo, y de las Deformidades Congénitas de la Mano y Antebrazo (1974).

 Harold Boyd (1904-1981), desarrolló su labor en la Campbell Clinic (Tennessee), compaginando su actividad quirúrgica, con numerosas participaciones en sociedades científicas y en las sucesivas ediciones del tratado Ćampbell Operative Orthopedics´.

 Ralph Cloward (1908-2000) neurocirujano, fue pionero en las fusiones vertebrales cervicales y lumbares.

 Paul Harrington (1911-1980), formado en la Universidad de Kansas. Introdujo el empleo de sus varillas ( ŕod´) en la cirugía de la escoliosis, lo que mejoró significativamente el procedimiento.

 J. William Littler (1915-2005, New York) fue un excelente cirujano de la mano y dibujante de sus propuestas quirúrgicas.

 Mihran Tachdjian, ejerciendo en Chicago, impulsó la ortopedia pediátrica, con la creación de una Sociedad de Ortopedia Pediátrica, predecesora de la actual POSNA, y con la publicación en 1972 del tratado

´Tachdjianś Pediatric Orthopedics´ que sus sucesores han seguido actualizando hasta hoy

 Alfred Swanson, (1923-2016) formado en la Universidad de Illinois, fue profesor de cirugía en la Universidad de Michigan. Destacó por sus aportaciones en el ámbito de las artroplastias mediante prótesis de śilastic´, un tipo de silicona que tuvo dos versiones sucesivas (CSE y HP), y que durante años fue muy ampliamente utilizada, especialmente en artropatías de la mano. Otro campo de su interés fue el de las malformaciones congénitas de la extremidad superior. Fue presidente de la Sociedad American de la Cirugía de la Mano y de la IFSSH.

78

■ CANADA

El más destacado a nuestro entender fue Robert Salter. Estudió Medicina en Toronto, ampliando su formación en Inglaterra con Watson-Jones. A su regreso a Toronto, ejerció en el Hospital for Sick Children. Tuvo un especial interés por las lesiones de la placa epifisaria y por las luxaciones congénitas de cadera.

■ SUIZA

Destacaron los siguientes cirujanos:

 Jacques Reverdin (1842-1929) nacido en Ginebra, estudió en París, teniendo como uno de sus maestros a Felix Guyon (Hôpital Necker). De regreso a Ginebra, fue profesor de su Universidad, y autor de numerosas publicaciones, entre otras su técnica de injerto de piel.

 Fritz De Quervain (1868-1940) fue discípulo de Kocher. Su nombre ha quedado unido a la tendinopatía del APL y EPB en la muñeca, y a la fractura-luxación perilunar dorsal del carpo. Se interesó por la patología del tiroides, y participó en el diseño de un esterilizador a vapor, que mejoró sensiblemente a los hasta entonces disponibles.

 Fritz Steimann (1872-1932) pionero del tratamiento de las fracturas del fémur mediante tracción trans-esquelética colocando dos clavos unicorticales en su fragmento distal, que acoplaba a un estribo. Su publicación (1907) fue posterior a la de Codivilla, al que ignoró, lo que dio lugar a un agrio debate público entre ambos.

 Maurice Muller (1918-2009), tuvo ocasión de conocer en el año 1952 las técnicas de osteosíntesis que utilizaba Robert Danis, y decidió ponerlas en práctica. En 1957 fue el fundador de la Asociación para el estudio de 79

la Osteosíntesis (AO), con Algower, Willeneger, Schneider y Bandi, con la ayuda del fabricante Robert Mathys. En 1959 comenzaron a celebrarse en Davos los Cursos de Instrucción de las técnicas de osteosíntesis del grupo AO.

Su principal objetivo era conseguir la consolidación ´per priman´ fijando las fracturas con placas de acero, sin necesidad de la formación del clásico ćallo de fractura´. Eliminando o al menos acortando la inmovilización de la extremidad fracturada, se pretendía evitar la énfermedad de las fracturasó rigidez de las articulaciones adyacentes. Se aportó así un nuevo enfoque, pero no sin serias complicaciones como las seudoartrosis, en ocasiones sépticas. Los Cursos de Instrucción, fueron un gran avance en la formación de los Traumatólogos, aunque lamentablemente no alcanzó a todos los que se lanzaron a practicar osteosíntesis.

En una segunda fase, aplicaron su metodología a los pequeños huesos ( 'Small Fragment Set Manual', Heim,

Pfeiffer).

REVERDIN De QUERVAIN STEINMANN MÜLLER

■ PORTUGAL

La historia de la COT portuguesa quedó reflejada de forma resumida, en el Editorial de J. Mineiro en el primer número portugués de la Revista de Ortopedia y Traumatología (diciembre,1974). Más extensa y muy amena, fue la publicación de José Botelheiro, en su relato sobre ´40 anos de Cirurgía Ortopédica nos Hospitais Civis de Lisboa´, exponiendo las muchas dificultades que tuvieron para independizarse de la cirugía general, y para llevar a cabo las pioneras osteosíntesis, especialmente de las fracturas de la extremidad proximal del fémur.

Pioneros como Azevedo Rúa, A. Ródo y F. Magalhaes, han tenido dignos sucesores hasta llegar a las generaciones actuales, que no solo han mantenido un alto nivel científico, sino un permanente afán de mantener activos los contactos internacionales, comenzando por España.

80

Revista OT en Portugal Drs. J. Botelheiro* y Rodó ** SPOT SECOT

■ ESPAÑA

En mayo de 1880, se fundó en Madrid el Instituto Rubio, que incluyó un Servicio de Cirugía de Huesos y Articulaciones, iniciándose el proceso de independencia de la Cirugía General. Al tratamiento de las fracturas y luxaciones, se le añadieron operaciones de tumores y anomalías de la columna vertebral. El incremento de los accidentes de tráfico y laborales implicando al aparato locomotor, aumentó la demanda de Servicios especializados en su tratamiento. En Madrid destacó su Hospital General, y el Hospital de La Princesa. Este último se inaguró en 1852, dependiendo de la institución estatal denominada Beneficencia.

La Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) se fundó el 6-julio-1935, presidida por Joaquín Trías Pujol con M. Bastos Ansart como Vice-Presidente. En febrero de 1936 se publicó el primer y único número de la revista Cirugía Ortopédica y Traumatología. La Guerra Civil española interrumpió bruscamente su actividad, hasta su refundación en 1945 bajo la presidencia de Manuel Salaverri.

Entre los pioneros de la Especialidad COT destacaron Manuel Bastos Ansart y Rafael Argüelles, que añadieron a su intensa actividad asistencial la publicación de monografías sobre Traumatología, incluyendo las fracturas y las amputaciones. También lo lograron Hernández Ros (creador de numeroso instrumental quirúrgico) y Laureano Olivares, autor de una monografía dedicada al ´Tratamiento de las Heridas´, y de una segunda publicada en 1928 sobre ´Fracturas´. Fue editor de los 3 primeros números de la Revista de Ortopedia y Traumatología que inició su andadura en enero-1957. Le sucedió en este cargo Vicente Sanchis Olmos, natural de Valencia, donde estudió, completando sus estudios en Bolonia con Putti, quien le dirigió su Tesis Doctoral sobre Él Pie Talo Poliomielítico y su Tratamiento´. Además de su intensa labor como Jefe del Servicio de COT en el Hospital Provincial de Madrid, publicó en 1948 su monografía Śkeletal Tuberculosis´ tras su estancia en el MGH, así como numerosos artículos.

En castellano, publicó el libro ' La mecánica del aparato locomotor y su exploración funcional´ y el dedicado a las ´Fracturas y otras lesiones traumáticas´. Murió prematuramente, siendo sucedido por Francisco Vaquero

González, tanto como Jefe del Servicio de COT del Hospital Provincial, como de editor en la Revista de la SECOT.

Vicente Sentí Montagut (Clínica La Concepción-Madrid) publicó en 1970 una monografía sobre la Ćirugía de la Artritis Reumatoide´. El profesor José Palacios Carvajal, se erigió como la gran figura de la COT madrileña en las últimas décadas del siglo pasado. Tuve la oportunidad de colaborar con él durante varios años, constatando su carisma irrepetible. A destacar además a Luis Munuera (Madrid) catedrático de COT en la UAM.

En Valencia, José T. López Trigo, tuvo un importante papel como organizador de cursos de formación en COT iniciados en 1927, y como editor de la revista Ánales del Servicio de Traumatología´ que financiaba la Diputación de Valencia. En época más reciente, debe destacarse a Francisco Gomar Guarner, primer catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica en la Universidad española. En 1966 fundó la Ŕevista Española de Cirugía Osteoarticular´. Fue autor de un tratado sobre ´Traumatología´ compuesto por dos volúmenes. José

M. Antuña Zapico (Oviedo), dedicó su Tesis Doctoral a la Énfermedad de Kienböck´, fuente inagotable de información sobre la misma.

81

82

En Barcelona, destacó Salvador Cardenal, quien introdujo las medidas de antisepsia propuestas por Lister.

Publicó el ‘Manual Práctico de Cirugía Antiséptica’ (1887), y otro trabajo sobre las lesiones por proyectiles, que fue traducido a varios idiomas. El Hospital de la Santa Creu y San Pau l consiguió un gran prestigio. En el curso 1906-1907 se inauguró en Barcelona la nueva Facultad de Medicina del Hospital Clínico.

En Traumatología destacaron los hermanos Trías Pujol. Antonio fue catedrático, y Joaquín tras un período como médico militar, fue Decano de la Facultad de Medicina, y uno de los fundadores de la SECOT. En el campo de las fracturas abiertas, Josep Trueta (1897-1977) adquirió una gran experiencia durante la guerra civil española, a cuyo término se exilió a Oxford, donde continuó su fecunda carrera científica, incluyendo sus estudios sobre la vascularización ósea. Angel S. Palazzi Duarte, fue pionero en campos tan diversos como la cirugía de la cadera, de la rodilla y de la mano, especialmente de sus parálisis y de las lesiones de los tendones flexores de los dedos.

En el Hospital Clínico de Barcelona, destacó Pedro Piulachs, Catedrático de Patología Quirúrgica y autor de las Ĺecciones de Patología Quirúrgica´. Una segunda cátedra en la misma Facultad fue ocupada por Ramón

Arandes. Fernando Collado y Rafael Orozco divulgaron las técnicas de la AO en España. Joaquín Cabot fue el pionero en el desarrollo de la traumatología deportiva, especialmente del fútbol, pasión que compartía con Ramón Balius y Juan Navés. En cuanto a la patología y cirugía del pie, la figura indiscutible fue Antonio

Viladot Pericé. Mi última cita la merece Andrés Henríquez, gran profesional y generoso maestro con todos sus discípulos, entre los que tuve la suerte de contarme.

■ LATINOAMÉRICA

● ARGENTINA

La cirugía argentina en su fase inicial, se inspiró en la de los países europeos, especialmente Italia, a través de Putti. La Sociedad Argentina de Cirugía Ortopédica (SACO) se creó en 1936. Pasó en 1946 a llamarse Sociedad Argentina de Ortopedia y Traumatología (SAOT), y finalmente en 1962 a ser la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT). Entre sus muchas figuras, merecen ser destacadas:

 Luis Tamini (1877-1938), tras ampliar su formación en el Istituto Rizzoli, creó en 1905 un Servicio de Cirugía Ortopédica en el Hospital de Clínicas en Buenos Aires, en el que se formaron destacados alumnos, que mencionamos a continuación. Fue el primer Presidente de la SACO.

 Enrique Finochietto (1881-1948), hijo de genoveses, nació y estudió en Buenos Aires. Dedicó su tesis al

´Pie bot varo-equino congénito´. Hábil cirujano y dibujante, diseñó numeroso instrumental quirúrgico. Durante la Iª Guerra Mundial, desarrolló una extensa y meritoria labor en París en el Hospital Argentino, lo que le valió la concesión de la Legión de Honor. Con su hermano Ricardo, fundaron en 1938 la Escuela Quirúrgica para Graduados.

 Ricardo Finochietto (1888-1962), estudió Medicina en Buenos Aires. Amplió sus estudios en USA con el cirujano Frank Lahey. En el Hospital Rawson, desarrolló una intensa actividad asistencial, quirúrgica y docente en la Escuela Quirúrgica para Graduados, todo ello con la colaboración de su hermano Enrique, siendo ambos autores de un tratado de ‘Clínica Quirúrgica’ de amplia difusión. Calificado en su época como el ´Maestro de la cirugía argentina´, diseñó diverso instrumental quirúrgico. Exigente con sus muchos discípulos, fue el primero en cumplir con sus cinco exigencias: éstudio, concurrencia, puntualidad, trabajo y dedicación´.

 José Valls (1896- 1977), hijo de españoles, ejerció en el Hospital Español de Buenos Aires, tras ampliar sus estudios con Putti en Bolonia. Diseño un modelo de prótesis de cabeza de fémur. Mantuvo una amplia red de contactos con colegas de otros países, entre otros con Alberto Inclán, creador en la Habana del primer banco de huesos. Valls creó en 1930 la Ŕevista de Ortopedia y Traumatología’.

 Carlos E. Ottolenghi (1904-1984), nació y estudio en Buenos Aires, siendo discípulo de Valls. Amplió sus estudios con Vittorio Putti (Istituto Rizzoli, Bolonia). A su regreso, ejerció como Jefe del Servicio de COT en el Hospital Italiano de Buenos Aires, creando la primera cátedra de Ortopedia y Traumatología del país, llegando a ser Presidente de la AAOT.

83

 Leoncio L. Fernández, (1908-1992), hijo de españoles, se formó con Ricardo Finochietto en el Hospital Alvear de Buenos Aires. Ya en el Hospital Rawson, tras un periodo dedicado a la cirugía general, se decantó por la patología del aparato locomotor. Cirujano hábil y delicado en el manejo de los tejidos, elaboró nuevos conceptos en esta especialidad, como el síndrome de doble compresión del nervio cubital. Su hijo Diego

Fernández, ejerció en Berna, destacando en la cirugía de la muñeca, especialmente en lo relativo a las fracturas del extremo distal del radio.

 Eduardo A. Zancolli, procedente de la Escuela de Ricardo Finochietto, fue nombrado jefe del Servicio de COT del Hospital Rawson en 1963. Su principal interés ha sido la cirugía de la mano. Introdujo diversas técnicas de transferencias tendinosas especialmente para la ´mano paralítica´. Con Claudio Angrigiani

diseñó el colgajo interóseo posterior. Plasmó sus conocimientos en el brillante libro Śtructural and Dynamic basics of Hand Surgery´. Sus estudios anatómicos, primero en colaboración con Elbio Cozzi y más tarde con

Carlos Zaidenberg, se plasmaron en el Átlas de anatomía quirúrgica de la mano´, cuya calidad explica su gran difusión.

Otras figuras importantes del siglo pasado de la COT Argentina, han sido Carlos de Anquin, Isidoro Slullitel

(Rosario) y Guillermo Allende (Córdoba). Los dos últimos, han tenido su prolongación en sus respectivos hijos, como es el caso de Eduardo R. Zancolli. A señalar a José Mª Rotella (Tucumán), Guillermo Loda (Buenos Aires) y Miguel Capomassi (Rosario), que han sabido mantener el prestigio de sus predecesores. Merece además destacarse la obra del patólogo Fritz Schajowicz, fundador del Registro Latinoamericano de Histopatología Ósea, cuya labor ha sido continuado por Eduardo Santini.

E. Finochietto

R. Finochietto

J. Valls

C. Ottolenghi

L. Fernández

B. Allende

Eduardo A. Zancolli

José Mª Rotella

Diego Fernández

C. Zaidenberg Eduardo R. Zancolli

M. Capomassi

● BRASIL

Tuvo como centro pionero la Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo. La Ortopedia y Cirugía Infantil, se desarrolló en el Pabellón Fernandinho Simonsen, inagurado en 1925 y así llamado en recuerdo del hijo del benefactor, que falleció por una apendicitis que se complicó con una mortal peritonitis, pese a ser operado por L.R. Puech, el más prestigioso cirujano en aquel entonces de Sao Paulo (SP).

En 1936 se fundó la Sociedad Brasileira de Ortopedia y Traumatología (SBOT), bajo el liderazgo de Puech

(SP) Ribeiro de Araujo (Rio), y L.I. Barros Lima (Recife). Vittorio Putti fue invitado a su primer congreso, celebrado en Sao Paulo. Entre otros especialistas pioneros de la SBOT, merecen ser citados Domingos Define

(SP) y Godoy Moreira (SP). En el ámbito de la cirugía de la mano, Brasil ha sido cuna de significados cirujanos, 84

entre los que destacan Orlando Graner, Arlindo Pardini (ex-presidente de la IFSSH), Walter Albertoni,

Osvandré Lech, Jayme Bertelli y Samuel Ribak. En 1965 Marcus Castro Ferreira hizo en Sao Paulo el primer reimplante, labor que continuó en el primer Servicio de Microcirugía organizado en Brasil.

REZENDE - PUTTI - DEFINE GODOY MOREIRA GRANER - ALBERTONI ALBERTONI - IRISARRI - LLUCH - PARDINI GARCÍA-ELÍAS - RIBAK

● URUGUAY

Debe destacarse a José Luis Bado (1903-1977), quien estudió en la Facultad de Medicina de Montevideo, su ciudad natal. Amplió sus conocimientos con una estancia de dos años en el Istituto Rizzoli, bajo la dirección de Vittorio Putti. A su regreso a Montevideo, desde su Instituto de Ortopedia y Traumatología, fue un referente para sus colegas uruguayos y de los países circundantes. Publicó numerosos artículos y fue desde 1951 Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología, siendo el propulsor de la Sociedad de Ortopedia y Traumatología de Uruguay, y asimismo de la Sociedad de COT Sudamericana.

● MÉXICO

El primer cirujano que decidió dedicarse a la cirugía ortopédica en exclusiva fue Manuel Madrazo

en 1920, que había ampliado sus conocimientos en New York. En 1933 Juan Farrill comienza su andadura en el tratamiento quirúrgico de las fracturas del cuello femoral. Fue el fundador de la revista de Ortopedia y Traumatología (1937) y de la Sociedad Mexicana de COT (1944). Presidió el I Congreso de la Sociedad Latinoamericana de COT, celebrado en Acapulco en 1948.

IZAGUIRRE BADO GÓMÉZ CORREA RESTREPO SCHEKER

85

De época más reciente, merecen ser referenciados Luis Gómez Correa y M. Ramírez en el ámbito de la Cirugía de la Mano, siendo ambos pioneros en el campo de los reimplantes de extremidades.

Otros muchos cirujanos de países Sudamericanos de sucesivas generaciones, podrían completar esta lista que necesariamente es limitada. Sirvan como muestra Pablo Izaguirre, Antonio De Santolo, Ricardo Tobío

(Venezuela), Jaime Restrepo y Enrique Vergara (Colombia) e hispano-parlantes ejerciendo en USA, como Luis

Scheker, Jorge Orbay y Alejandro Badía.

ORBAY BERTELLI TOBÍO VERGARA BADÍA En al ámbito IberoLatinoAmericano, están muy activos a fecha de hoy, Federaciones y Grupos tanto dedicados a parcelas concretas, como la Cirugía de la Mano (Grupo ILA), o a la totalidad de la Ortopedia y Traumatología (Federación SLAOT).

Grupo ILA

IberoLatinoAmericano de Cirugía de la Mano

86

Capítulo VIII. EVOLUCIÓN EN LA OSTEOSÍNTESIS Y

PRÓTESIS ARTICULARES

‘El beso’ (autor Dr. Rodríguez Costa).

87

Capítulo VIII. EVOLUCIÓN EN LA OSTEOSÍNTESIS Y PRÓTESIS ARTICULARES

El tratamiento quirúrgico de las diferentes fracturas constituye un capítulo esencial en la historia de la COT. Reconstruirla implica el riesgo de cometer errores y olvidos involuntarios, si bien confío en que la búsqueda exhaustiva de información llevada a cabo disminuirá su importancia. La evolución de las técnicas de osteosíntesis supone una cadena, en la que el cirujano es el primer eslabón. De su imaginación y de su inquietud por disponer de nuevos materiales acordes con sus necesidades, se pasa a la industria metalúrgica y firmas comerciales, que finalmente lanzarán al mercado los nuevos productos.

Creo no equivocarme al decir, que los conocimientos sobre metalurgia de la gran mayoría de los cirujanos son escasos, y ponen su confianza -en ocasiones excesiva- en las informaciones que les transmiten los Delegados Comerciales. Comenzada su utilización, solo la abandonan cuando comprueban qué sus resultados no confirman las expectativas. Esto se comprueba revisando la historia de todo tipo de tornillos, placas y prótesis. En el lado positivo, se sitúa la honestidad de la mayoría de los cirujanos para reconocer el fracaso, y la tenacidad de algunos para continuar estudiando nuevos materiales y diseños.

Dividiremos este capítulo, en el estudio de la osteosíntesis, de los injertos óseos, y de la cirugía protésica: I. OSTEOSÍNTESIS

El término ósteosíntesis´, fue introducido por Lambotte. Con el mismo, se abarcan las múltiples técnicas empleadas en la estabilización de las fracturas, siendo las más reseñables las siguientes:

● Śutura ósea´

Es un término de dudoso acierto, que definía la osteosíntesis de los fragmentos mediante un cerclaje, generalmente metálico, como hicieron en fracturas de húmero los cirujanos franceses Lapeyode y Sicre

(Toulouse, 1770), e Icart (1775) con un hilo de bronce. Aquiles Flaubert (Rouen, 1839) lo empleó en una seudoartrosis del húmero. L. Bérenger-Féraud, en su ´Traité de línmobilisation directe des fragments osseux dans les fractures´ (París, 1870) relata 92 casos de fracturas tratadas mediante un cerclaje con alambre.

En 1872, Joseph Lister realizó osteosíntesis de fracturas de rótula y olecranon con hilo de plata, siguiéndole Pfeil-Schneider (Alemania) y Rodgers (USA). En 1905 W.A. Lane reportó su experiencia con el cerclaje alámbrico de fracturas del antebrazo. Franz König comenzó a operar fracturas en 1900, publicando en 1931 su Óperative chirurgie der Knochenbrüche´ (Springer-Verlag) En 1929, Lorenz Böhler expuso su experiencia en casos de seudoartrosis, haciéndolo Robert Danis en 1932 en su monografía ´Technique de Lóstéosynthèse´.

● Osteosíntesis con tornillos y placas

Probablemente el mayor reto para la osteosíntesis lo han supuesto las fracturas del extremo proximal del fémur (FEPF). Durante siglos, sufrir una fractura del fémur era en una sentencia de muerte para el paciente, aunque fuese un Emperador, como sucedió con Carlos IV rey de Bohemia y Emperador Germánico. Ya iniciado el siglo XX, el tratamiento conservador de las FEPF implicaba múltiples complicaciones en la gran mayoría de pacientes, como reflejó Roland Rusell en 1903 en su estudio de 450 casos (Philaldelphia Journal of Medicine).

BÉRENGUER-FÉRAUD

LANGENBECK

KÖNIG

NYKOLAISEN

McLAUHGLIN

88

Revisando la literatura vemos que Abraham Colles publicó en 1818 un artículo relatando una FEPF

impactada, y aportando dibujos de seudoartrosis a este nivel. En 1819 Astley Cooper, investigó en dos perros y un conejo, el proceso de consolidación de una FEPF. En 1822, en su ´Treatise on dislocations and on fractures of the joint´ propuso dividirlas en extracapsulares e intracapsulares, estas últimas en su opinión, sin posibilidad de consolidación alguna.

El primero en intentar su tratamiento quirúrgico fue Bernhard Langenbeck en 1859 con un perno autoperforante plateado, pero el paciente falleció por una sepsis. Fue Franz König quien en 1875 consiguió hacer con éxito la primera osteosíntesis de una fractura FEPF. A finales del siglo XIX, el cirujano más destacado fue Julius Nykolaisen, del Rikshospitalet de Oslo, quien en julio/1894 hizo su primera osteosíntesis de una FEPF con un clavo metálico triangular, publicando en 1897 una serie de 21 casos.

En los inicios del siglo XX, otros cirujanos europeos como Pierre Delbet mostraron su interés en este campo, pero utilizando todavía un material rudimentario, como hizo Hey Groves con un tornillo de carpintería.

Delbet utilizó un tornillo inter-fragmentario, aunque con frecuencia no se acertaba en su colocación, pese a engorrosos controles de Rx, en detrimento de la asepsia, una complicación que indujo a Delbet a utilizar una rudimentaria guía.

El empleo de las mesas de tracción, el progresivo avance en el control radiológico per-operatorio, y adicionalmente de la anestesia, control de la hemorragia y medidas de asepsia, favorecieron la osteosíntesis de las FEPF. La aparición en escena en 1925 de Smith-Petersen (MGH) utilizando un clavo trilaminar de acero (más tarde de vitalllium) supuso un avance muy importante. En 1932 Sven Johannson y Jerusalem, refirieron de forma independiente, su experiencia con un clavo canulado en las fracturas del cuello femoral.

Un gran avance se le debe a Robert Danis, quien en 1932 publicó en su ´Technique de LÓstéosynthèse´ la utilización de tornillos solos o combinados con śutura óseaálámbrica. En 1949 publicó ´Thèorie et Pratique de Lóstéosynthèse´ que consiguió una gran difusión.

En 1937 Thorton añadió al clavo una placa para darle más estabilidad a la fractura. A su vez, Harrison

McLauhglin diseña y utiliza placas con diversas angulaciones para estas fracturas. Jewet presenta en 1941 su propio modelo de clavo-placa en una sola pieza.

La osteosíntesis con tornillos experimentó un gran avance gracias a los tornillos canulados, que permiten colocar inicialmente una aguja de Kirschner inter-fragmentaria, sobre la que se introduce el tornillo. Durante Clavo de McLAUGHLIN

CLAVO PLACA de JEWET

HERBERT

89

años, solamente fue posible en tornillos de un considerable diámetro, por ejemplo los utilizados en fracturas de la meseta tibial, pero progresivamente se fabricaron tornillos canulados de menor grosor, como fue el tornillo utilizado en fracturas del escafoides carpiano.

El Grupo AO/ASIF, en la década de los 70, hizo posible disponer de una amplia gama de tornillos, tanto de cortical como de esponjosa. En los años siguientes, se comercializaron tornillos de pequeño grosor y longitud, lo que permitió utilizarlos en fracturas de los metacarpianos y falanges.

En este campo un paso adelante lo supuso la aparición de tornillos sin cabeza, que debemos al inglés

Timothy Herbert, quien los desarrolló durante su estancia en Australia. El disponer de un tornillo autoperforante, canulado y de poco grosor, ha facilitado su colocación percutánea, y en fracturas en las que previamente no era posible esta opción. Su empleo en cirugías asistidas por artroscopia supone otro significativo avance, aunque con el inconveniente de su curva de aprendizaje y el elevado coste económico.

Los tornillos biodegradables han sido otra novedad reciente. A su teórica ventaja de ser reabsorbibles, se le une la desventaja de crearse una grave situación si la fractura no llega a consolidar, sin tener la ventaja de las síntesis hechas con placas y/o tornillos metálicos, que en ocasiones, aun en presencia de una seudoartrosis, proporcionan al menos inicialmente suficiente estabilidad como para evitar una reintervención. He visto casos muy desafortunados, tales como fracturas de escafoides no consolidadas, en las que la reabsorción del tornillo se acompañaba de una severa degradación del tejido óseo esponjoso, que hizo inviable conservar el escafoides.

● Osteosíntesis con placas en fracturas diafisarias

Los antecedentes más significativos son los siguientes:

 Carl Hansmann (1852-1917), formado en las Universidades de Marburg y Wüsburg, se incorporó en 1883 al Hospital St. George de Hamburgo, desarrollando el instrumental con el que realizó en 1886 la primera osteosíntesis con su placa de acero niquelado, técnica que presentó en el XV Congreso Alemán de Cirugía de dicho año, señalando su indicación en fracturas complejas y en seudoartrosis, especialmente del fémur, con una serie de más de 20 casos, incluyendo una fractura diafisaria radial y una seudoartrosis del cúbito y radio. Su placa tenía un extremo doblado a 90º, lo que permitía que sobresaliese de la piel, lo mismo que las cabezas de los tornillos, facilitando su posterior retirada, tras un plazo de unas 8 semanas. Se incorporó a finales de 1887

al Hospital Alemán de Buenos Aires, en el que trabajó hasta 1892 realizando gratuitamente un alto número de cirugías. En 1893 comenzó a trabajar en Volklingen, época en la que desarrolló diversos dispositivos, como una

´férula universal de tracción´ empleada en las fracturas del antebrazo (1898).

 William A. Lane (1856- 1943) cirujano inglés, pionero en el tratamiento quirúrgico de las fracturas.

Defensor del lema ńo touch technique´ para reducir el riesgo de infección, diseñó material quirúrgico todavía vigente. Sus placas de acero tuvieron el inconveniente de su fragilidad al nivel de sus orificios, con frecuentes fracturas por fatiga.

 Jean Verbrugge (1896-1964), estudió Medicina en Bruselas, y trabajó con Lambotte en Amberes. Tras una estancia de 2 años en la Clínica Mayo, y de visitar a Putti, regresó a Amberes. Fue profesor de Ortopedia en Gante. Diseñó diversos instrumentos, destacando una pinza de sujección ósea ( ´davier´) que todavía se usa en la actualidad y que lleva su nombre.

 William Sherman (Pitssburgh) cirujano que en colaboración con la firma Carnegie Steel Company, comenzó en 1912 a usar una nueva placa mezcla de vanadium y acero para mejorar su elasticidad. Modificó el diseño de Lane, utilizando placas ligeramente curvadas para lograr una mejor adaptación al hueso, y los tornillos eran autoperforantes. Su principal punto flaco fue la corrosión, lo que le llevó en 1938 a emplear acero inoxidable que era más biocompatible.

El stellite (aleación de cobalto y cromo) fue desarrollado en 1924 por A. Zierold, buscando una mayor resistencia al desgaste. Fue adoptado por numerosos cirujanos en la década de 1930. Charles Venable y Walter

Stuck comenzaron a utilizar en 1936 el Vitallium (Co,Cr,Mb) en la cirugía ósea. En el año 1947 publicaron su obra ´The internal fixation of fractures´ dedicando dos capítulos al estudio de los metales utilizados .

Paulatinamente, el uso de las placas se fue imponiendo, por ejemplo en las fracturas del cúbito y radio diafisarias desplazadas e inestables, tan difíciles de manipular y de mantener correctamente reducidas. En 90

Carl HANSMANN

Jean VEBRUGGE

Placas de SHERMAN* (A), TOWNSED (B) y DANIS (C)

COAPTADOR de ZIMMER

Placa a compresión de RICHARD-HIRSCHHORN

la mayoría de los casos el material era retirado una vez conseguido la consolidación de las fracturas. En USA consiguió una momentánea difusión, la placa de compresión diseñada para G. W. Bagby en 1956 en la Clínica Mayo, para fracturas y seudoartrosis diafisarias especialmente del antebrazo.

● Osteosíntesis con placas para fracturas articulares y artrodesis En los años más recientes han aparecido en el mercado, placas especialmente diseñadas para estabilizar las fracturas articulares, tales como las de los cóndilos del fémur, las de los extremos proximal y distal del húmero, y las del radio distal . Otras placas de gran utilidad son las diseñadas para las artrodesis, por ejemplo de la articulación radio-carpiana, que han conseguido desplazar en la mayoría de los casos al empleo de agujas de Kirschner y/o de las grapas, si bien tienen el inconveniente de precisar en ocasiones su posterior retirada, especialmente en los pacientes más jóvenes, para evitar el riesgo de rotura de los tendones que rozan con la misma.

● Osteosíntesis con dispositivos endomedulares

El antecedente más remoto de esta técnica, es la descripción de Bernardino de Sahagún, integrante de la expedición de Hernán Cortes a territorio azteca, que pudo observar el uso de vástagos de madera, convenientemente tallados para hacer posible su introducción intramedular en seudoartrosis de los huesos largos.

En 1890 Th. Gluck diseñó un clavo de marfil, con orificios para permitir su bloqueo con pins. Hoglund

(USA) reportó en 1917 el uso de un vástago de hueso cortical del propio paciente. Otros cirujanos destacados en esta opción técnica fueron:

 Fritz Steinman (Suiza) publicó en 1908 el uso de un clavo de acero inoxidable, todavía vigente.

91

HEY GROVES

GERARD KÜNSTCHER y su clavo pionero

Clavos endomedulares bloqueados

 Ernest W. Hey Groves (Inglaterra) reportó en 1911-1912 enclavados endomedulares, utilizados en pacientes durante la I Guerra Mundial. Su utilización en fracturas complejas debidas a armas de fuego, supuso una alta tasa de infecciones, lo que impidió su difusión.

 Leslie Rush (Michigan) reportó en 1936 el uso de clavos semiflexibles de acero inoxidable en fracturas de huesos largos.

 Gerard Kuntscher (Zwickau, Alemania) y su jefe el Dr. W. Fischer estaban muy interesados en la osteosíntesis de las fracturas del cuello del fémur y reportaron en 1939 su experiencia con el clavo de Smith-Petersen en 77 pacientes. Con la ayuda del ingeniero E. Pohl fabricaron sus primeros clavos para el fémur. La primera osteosíntesis se hizo en Noviembre/1939. En marzo/1940 presentó en Berlín una serie de 13 casos, 11

de ellos en fracturas del fémur. Robert Maatz incluyó esta técnica en la 1ª edición (1942) del tratado ´Technik der Marknagelung´, pero las complicaciones del método provocaron un escaso entusiasmo en Alemania. Kuntscher enseñó su técnica a cirujanos de Finlandia durante la II Guerra Mundial, entre los años 1942-1944.

El material para editar su libro estaba listo en 1942, pero sus ilustraciones fueron destruidas en un bombardeo sobre Leipzig, y no se publicó hasta 1945. En 1957 Kunstcher fue nombrado Director Médico del Hamburg Hafenkrakenhaus. Falleció en 1972.

Reginald Watson-Jones, en aquel entonces cirujano de la RAF, descubrió los clavos de Kuntscher, al haber sido utilizados por cirujanos alemanes en aviadores ingleses capturados, que habían regresado a Inglaterra. En las primeras series, las complicaciones (infecciones, seudoartrosis) eran frecuentes, pero disminuyeron con la experiencia y sobre todo con el empleo del amplificador de imágenes en el quirófano. Su respaldo en Inglaterra se lo dió John Charnley, al alabar el método en su libro ´The closed treatment of frequent fractures´.

Se discutió durante años si la idea de Kunstcher de fresar el canal medular, para poder introducir un clavo más grueso y proporcionar una mejor fijación a la fractura, tenía más desventajas que beneficios, por el daño que causaba a la circulación endostal. La aparición de los ćlavos encerrojados´ mediante tornillos introducidos en el mismo zanjó esta disputa, al hacer innecesario el fresado o hacerlo de una forma poco agresiva. En USA alcanzó una amplia difusión el clavo triangular diseñado por J. Lottes. También Robert Zickel desarrollo su propio modelo. En Europa el clavo ´gamma´ alcanzó una gran popularidad ( Grosse) y desterró a la técnica del austriaco Ender, que realizaba la fijación mediante varios clavos finos y elásticos introducidos desde el cóndilo femoral medial. La estabilidad que proporcionaban era precaria y acabaron por ser abandonados.

● Fijadores Externos

 Bernhard Langenbeck desarrolló un fijador externo rudimentario, mediante 2 tornillos introducidos en los dos fragmentos del hueso fracturado y conectados por una varilla.

 Albin Lambotte (1866-1955), Bruselas, publicó en 1907 Ĺíntervention Opératoire dans les Fractures´.

Con su hermano Ellie, utilizaron su fijador externo por primera vez en 1902. En 1913 publicó Ćhirurgie Operatoire des fractures´.

92

LAMBOTTE Su primer fijador externo (1902) ANDERSON , 1944

HOFFMANN

ILIZAROV

 Roger Anderson (USA) utilizó un modelo de fijador modelo externo en el que se colocaban los clavos en ángulos divergentes, para así mejorar la fijación. Con frecuencia las agujas se aflojaban o se infectaban.

 Raoul Hoffmann (1881-1972), creó un modelo ampliamente utilizado, cuyo principal inconveniente radicaba en su gran volumen, que dificultaba mucho su uso en huesos de reducido tamaño, lo que trató de paliarse diseñando nuevos modelos de menor tamaño, que a nivel de la mano no alcanzaron especial difusión.

 Gavriil A. Ilizarov (1921-1991), desarrolló en Kurgan (Siberia) un fijador externo circular aplicable a múltiples patologías óseas. Su método no se difundió en Occidente, hasta que lo hizo el italiano Carlo Mauri, a quién logró consolidarle una seudoartrosis de tibia infectada de larga evolución.

II. INJERTOS ÓSEOS

Revisando la historia de los injertos óseos, constatamos como Leopold Ollier (Lyon) defendió en 1867, que un hueso autólogo injertado y su periostio tenían capacidad de supervivencia en su nuevo lecho. Esto fue negado por Barth en 1893, refiriendo que era el hueso receptor él que conseguía revitalizar el hueso trasplantado. Fue G. Axhausen en 1909 quien postuló que el periostio sobrevivía, pero no el hueso del injerto, que sí sería invadido poco a poco en su totalidad por el tejido óseo del hueso receptor, un proceso de reabsorción y aposición ósea que se corresponde con el concepto de ćreeping substitution´ tal como popularizó en 1914

Dallas Phemister y que todavía se mantiene vigente. Han sido muy diferentes las variantes de ćarpintería ósea´ utilizadas por diversos autores, que pasamos a citar:

 Richard Volkmann comenzó en 1887 a utilizar vástagos de hueso vivo.

 Hey Groves también preconizó su utilización en 1912.

 William Macewen (1848-1924) se formó en el Royal Infirmary de Glasgow. Fue autor de la obra ´The Growth of Bone´ (1912) que contiene sus investigaciones sobre la ósteogénesis´, siendo pionero en el alo-93

PHEMISTER ALBEE HIBBS CAMPBELL MACEWEN INCLÁN

Injerto libre vascularizado de peroné Ian TAYLOR Andy WEILAND

trasplante óseo en humanos. Hizo importantes aportaciones sobre neurocirugía, y diseño un dispositivo que hizo posible la anestesia endotraqueal.

 Fred Albee (1876-1945), inaguró en 1917 una Clínica en New Jersey, destinada al tratamiento de las secuelas de los soldados USA heridos en la Iª Guerra Mundial, y en sus últimos años a lesionados en accidentes laborales. Fue un gran experto en la realización de injertos óseos, aplicados a la artrodesis de columna lumbosacra, en formato ćhips´ de hueso esponjoso. Publicó en 1915 su ´Bone Graft Surgery´, y en 1940 un nuevo tratado titulado ´Bone Graft Surgery in Disease, Injury and Deformity´. Viajero incansable y gran organizador, su papel fue decisivo en la creación de la International Society of Orthopaedic Surgery

 Russell Hibbs (1869- 1932), utilizó injertos córtico-esponjosos para realizar la artrodesis lumbosacra.

Esta diferencia de técnica provocó una gran rivalidad con Albee, calificando a sus injertos esponjosos como

ćhicken feed´ ('comida de pollo').

 Willis Campbell (1880-1941), destacó en el empleo de injertos ínlay´ fijados al hueso receptor con tornillos obtenidos de hueso bovino.

Alberto Inclán (1980 -1965), primer catedrático de Ortopedia en La Habana, y fundador en 1945 de la Sociedad Cubana de Ortopedia y Traumatología, fue el pionero en disponer de un Banco de Huesos, publicando su experiencia en el Journal of Bone and Joint Surgery, de enero/1942. Le sucedieron otros Bancos en diferentes Hospitales, entre ellos el que organizó Sanchis Olmos en el Hospital Provincial de Madrid en 1951. En una época más reciente debe destacarse el dirigido por Theodore Malinin en el Jackson Medical Center de Miami.

Especialmente en la cirugía de tumores óseos malignos, han encontrado un uso relativamente frecuente, si bien la opción de los injertos óseos vascularizados obtenidos del propio paciente, han supuesto una poderosa alternativa, pese a su dificultad técnica y a la morbilidad para la zona dadora.

Sin duda, en los años más recientes ha sido el peroné el más frecuentemente utilizado, una técnica utilizada por primera vez por el australiano Ian Taylor, al que siguieron expertos cirujanos como Andrew Weiland

(USA) y Alain Gilbert (París).

94

III. CIRUGÍA PROTÉSICA

● CADERA

Pese al entusiasmo inicial con las artroplastias de interposición, terminó por evidenciarse su fracaso.

Fueron diversas las membranas utilizadas, como la obtenida de vejiga de cerdo ( 'Cargile membrane' , William

Baer, 1926), la fascia lata del propio paciente ( Willis Campbell, W. R. MacAusland), y la túnica vaginalis de su testículo en pacientes varones ( C. Wilmoth, New York,1936).

BAER

LUCK

JUDET

Prótesis acrílica de JUDET

Han sido muchos los materiales utilizados para fabricar prótesis articulares de cadera. El marfil fue utilizado por Gluck en 1891 (prótesis tipo ‘ball and socket’). En 1927 Hey Groves lo utilizó en una prótesis con vástago, cuyo uso fue continuado por cirujanos como San Baw (Burman) quién en el periodo 1960-1980

colocó varios cientos de prótesis sustitutivas del extremo proximal del fémur, lo que continuaron haciendo sus discípulos hasta el año 1995. Una de las figuras más destacadas en este campo, ha sido Marius Smith-

Petersen, noruego emigrado a USA, quien insatisfecho con los resultados que proporcionaban las artroplastias de recubrimiento con fascia lata, decidió investigar sobre prótesis de recubrimiento de la cabeza del fémur.

Impresionado por la encapsulación de un trozo de vidrio enclavado en la espalda de un niño, comenzó utilizando prótesis de cristal (1923-1925), probando más tarde la baquelita (1937) y optando finalmente por la ´mold-arthroplasty´, prótesis de recubrimiento de vitallium (1938). En Francia, los hermanos Robert y Henri Judet

desarrollaron en París una prótesis acrílica.

Robert Judet visitó la Clínica Mayo en 1950, donde estaba trabajando Mark Coventry, procedente de Michigan. Interesado por esta patología, Coventry fue a visitar en 1968 a John Charnley (Wrighttinton), SMITH-PETERSEN : Prótesis de Vitallium COVENTRY AUSTIN MOORE y su Prótesis de vitallium Otto AUFRANC PALACIOS & TOWNLEY Prótesis de TOWNLEY

95

optando por seguir sus pasos al ver sus resultados. El 10.3.1969 colocó la 1ª prótesis de cadera cementada en USA en el Rochester Methodist Hospital (Boston). En los años siguientes, se produjo un auténtico aluvión de nuevas prótesis de diferentes materiales y diseños, entre las que cabe citar a las propuestas por Austin Moore,

Frederick Thompson, Peter Ring, Charles Townley y Ronald Furlong, creador de la prótesis recubierta de hidroxiapatita. En España Palacios Carvajal, fue el propulsor de la prótesis PALCAR.

● RODILLA

El desarrollo de las prótesis de rodilla fue más lento que las de cadera. En los últimos años su avance ha sido más acusado, y su uso se ha hecho más frecuente y fiable. Por su papel pionero merecen ser citadas la doble hemiartroplastia de D. Hastings (Toronto 1975), y las sucesivas prótesis totales de M. Freeman (Inglaterra). La disponibilidad actual de un amplio abanico de prótesis uni-compartimentales y totales, permite elegirla acorde al perfil de cada paciente. La aplicación de la cirugía robótica ha supuesto un avance en su colocación, pero aun así sigue siendo una cirugía compleja y no exenta de severas complicaciones (infecciones, aflojamientos).

● EXTREMIDAD SUPERIOR

* Hombro: la utilización de prótesis de hombro se inició en 1883, con las prótesis de platino y de goma endurecida de Jean Péan. En 1914 König las utilizó de marfil. En 1952 Krueger de vitallium y acrílicas. Más recientes son las Stanmore (Alivium) y las utilizadas por Charles Neer (USA).

* Codo: pese a la existencia de numerosos modelos (Dee, Tri-Axial, Howmedica, London Total Elbow, Conrad/Morrey de Zimmer etc), su avance ha sido lento, y su utilización limitada, tanto las prótesis totales, como las prótesis limitadas a sustituir la cabeza del radio.

* Muñeca y Mano: Th. Gluck fue el pionero en 1890 en usar una prótesis de marfil en la muñeca. En el empleo de prótesis metálicas fueron pioneros Graziani y Delitala en Italia, Norbert Gschwend y H. Meuli en Suiza,

Beckenbaugh en la Mayo Clinic (USA), Guillermo Loda (Buenos Aires) y Alnot (GUEPAR, París). A destacar en los años más recientes la prótesis total Universal2system (KMI), y la prótesis parcial para la radio-cubital distal (APTIS, Luis Scheker). Las prótesis de śilastic´ ( Swanson) se impusieron en las últimas décadas de los ochenta.

A fecha de hoy, su uso se limita a las articulaciones de los dedos de la mano. Las prótesis de cerámica han experimentado sucesivos avances y retrocesos, pero su fiabilidad es todavía motivo de controversia. También los resultados a largo plazo de las hechas con carbón pirolítico siguen siendo una incógnita.

Péan Neer Swanson Loda 96

Capítulo IX. CIRUGÍA EN OTRAS PATOLOGÍAS DE

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

97

Capítulo IX.

CIRUGÍA EN OTRAS PATOLOGÍAS DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Revisaremos en este capítulo, los avances más significativos que se han producido, en el ámbito del tratamiento de las lesiones de las articulaciones y de las denominadas ´partes blandasén la COT.

■ ARTROSCOPIA

La cirugía asistida mediante artroscopia ha cambiado radicalmente el tratamiento de muchas lesiones articulares, especialmente de la rodilla y hombro, aunque su empleo ha alcanzado a casi todas las articulaciones.

En el caso de la rodilla, la cirugía de las lesiones meniscales y de los ligamentos cruzados, su evolución ha supuesto una apasionante historia. Los primeros avances diagnósticos en las lesiones meniscales los aportaron las técnicas de artrografía, que alcanzaron una alta calidad en sus imágenes, lo que a numerosos cirujanos les indujo a considerar la introducción del diagnóstico mediante artroscopia como algo innecesario. Entre ellos destacó el escocés Ian Smillie, que tras liderar durante años la cirugía abierta de la rodilla, especialmente las lesiones meniscales, no aceptó que la cirugía artroscópica iba a ser su alternativa. Su frase referente a la artroscopia ´Porqué he de mirar por la cerradura, cuando puedo abrir la puerta´ lo atestigua.

Analizada su actitud retrospectivamente, se justifica parcialmente por el limitado desarrollo de la técnica, que no pasaba de ser un medio de diagnóstico más, utilizado en sus inicios en el diagnóstico y valoración de las gonalgias de origen tuberculoso ( Kenji Takagi) o reumático ( J. Marqués y P. Barceló), y más tarde las de origen traumático, pero sin sospecharse siquiera que pudiese llegar a ser una técnica quirúrgica.

Volviendo al origen de la artroscopia, pueden considerarse como antecedentes las aportaciones de

Philipp Bozzini, quién presentó en la academia de Medicina de Viena en 1806, su dispositivo para explorar la nasofaringe, sin despertar ningún interés. Le siguieron otros dispositivos como el endoscopio de A. Desormeaux, y el cistoscopio de M. Nitze, que ya aprovecharon los avances en las fuentes de iluminación de las lentes.

Las figuras más importantes en el campo de la artroscopia han sido:

♦ Severin Nordentoft (Aarhus, Dinamarca), reportó el uso de un ´Trocar endoscópico´ para realizar la

árthroscopia genu´, que le permitía visualizar la articulación fémoro-patelar y los cuernos anteriores de los meniscos. En su artículo ( Úeber endoscopie geschlossener kavitäten mittels trokarendoskops´, Zentralblatt Chir, 1912), defendió su utilidad para confirmar patologías del tejido sinovial.

♦ Kenji Takagi (Tokyo), visualizó en 1918 el interior de la rodilla de un cadáver con un cistoscopio de 7.3 mm. Su aplicación inicial fue evaluar el estado de la rodilla (dilatada con suero salino) en pacientes con tuberculosis. En 1931 desarrolló el artroscopio nº 1, de un calibre de 3.5mm, que fue mejorando hasta alcanzar 12 modelos, así como un instrumental que le permitía obtener tejidos para biopsias. Difundió su experiencia en el articulo ´The Arthroscope´ en la revista J. Japan Orthop. Association, 1939.

♦ Eugen Bircher comenzó en 1917 en Aarau (Suiza) a realizar exploraciones de la rodilla mediante un laparoscopio de Jacobeus modificado, tras distenderla con oxigeno o nitrógeno. Entre 1921-1926 lo utilizó en 60 pacientes, identificando 9 casos de rotura meniscal y lesiones del LCA. Presentó su experiencia en el congreso alemán de COT de 1935 (Berlín), sin citar a Nordentoft. En 1921 publicó su artículo ‘ Die Arthroendoskopie’, en la revista Zbl Chir. A su presentación en un Congreso celebrado en Amsterdam en 1925, le siguió la crítica de Huxtibx, exponiendo su incredulidad en que dicho instrumento permitiese visualizar la zona posterior de la rodilla, recalcando que incluso en un artrotomía abierta resulta muy difícil visualizar los cuernos posteriores de los meniscos.

♦ P.H. Kreuscher hizo en 1925 la primera publicación sobre esta técnica en USA, en la revista Illinois Medical Journal.

♦ Michael Burman, médico residente en el Hospital for Joint Diseases (New York), comenzó en 1929 a practicar exploraciones intrarticulares en su laboratorio de anatomía, con un instrumento desarrollado por R.

Wappler. Tras una estancia con Schmorl en el Instituto de Patología de Dresden regresó a New York. En 1931

publicó su artículo en el JBJS, incluyendo 20 esquemas a color de diversas articulaciones.

98

NITZE

NORDENTOFT BIRCHER

BURMAN

SMILLIE

A: Watanabe, B: su artroscopio nº 21, C: Takagi

Esquemas reflejando la exploración artroscópica de la rodilla (Burman, 1931).

99

MORREY

WHIPPLE

FONSECA

HARO

......................... y una de sus originales ílustraciones´

♦ E. Vaubel autor de ´Die arthroscopie´ (1938, Dresden & Leipzig).

♦ Masaki Watanabe: autor del Atlas of Arthoscopy, editado en 1957, con una 2ª edición en 1969, año en el que presentó su experiencia sobre la Ártroscopia de rodilla´ en el Congreso SICOT celebrado en Barcelona.

El 4-5-1962 realizó la primera extirpación parcial de un ´flap´ meniscal mediante cirugía artroscópica, en un paciente de 17 años, que pudo reiniciar la práctica deportiva seis semanas más tarde.

♦ J. Marqués y P. Barceló iniciaron en el Instituto de Reumatología de Barcelona, su actividad en este campo en 1970, publicando en 1977 la Monografía Ĺa Artroscopia´ (Laboratorio Fher, Barcelona), en enfermedades reumáticas, estudiando los cambios en el tejido sinovial de la rodilla. En torno al año 1973 el traumatólogo

Federico Portabella García, comenzó a utilizar un artroscopio tipo Watanabe en el Instituto de la MAT Asepeyo (Barcelona), buscando diagnosticar la causa de gonalgias post-traumáticas, en las que la clínica y la artrografía no habían podido aclararla. Fui su ayudante ocasionalmente, descubriendo las posibilidades de esta nueva técnica, que durante años fueron muy cuestionadas por los Gerentes hospitalarios.

El empleo del artroscopio en lesiones del hombro, como sus inestabilidades y las roturas del manguito rotador, fue posible gracias al avance en la calidad de las ópticas y del instrumental. Lanny Johnson y David

Detrisac trajeron a España estos avances. A mediados de los ochenta, tras escuchar en Madrid a Terry

Whiple, comencé a utilizar en el Hospital Asepeyo-Madrid el artroscopio en la muñeca, con la colaboración de José L. Haro, especialmente en pacientes con supuestas condropatías de la hilera proximal del carpo, y para visualizar el aspecto del semilunar en pacientes con una Enfermedad de Kienböck (grados II y IIII de Litchman), una experiencia que presenté en los Congresos SECMA 1987 (Murcia) y 1989 (Gerona). Tratar las lesiones del TFCC fue el siguiente objetivo, imitando a mi amigo Fernando Fonseca (Gerona), quien con su legendario entusiasmo , supo sobreponerse a los incrédulos comentarios de los colegas de la época. Otras articulaciones receptoras de la artroscopia, han sido el tobillo y el codo, esta última una articulación en cuyo conocimiento se ha avanzado mucho, gracias a especialistas como Bernie Morrey, G. King, S. O´Driscoll, J.

Sánchez Sotelo y Samuel Antuña. La cirugía artroscópica ocupa ya un lugar primordial en la Traumatología, pero no debemos olvidar que continúan siendo más las lesiones complejas sin una solución satisfactoria que las ya resueltas.

■ LESIONES TENDINOSAS

● La sutura tendinosa

La historia de la reparación de las lesiones de los tendones flexores de los dedos de la mano, es una de las más fascinantes de la cirugía. Galeno supo diferenciar los tendones de los ligamentos y de los nervios, pero creyó que estos últimos, tras penetrar en la masa muscular, seguían su curso en el tendón correspondiente.

Siguiendo el consejo de Hipócrates de que cualquier maniobra sobre los nervios daría lugar a las temidas ćonvulsiones´, recomendó no reparar los tendones, pese a lo cual llegó a suturar el tendón del cuádriceps en cortes sufridos por gladiadores.

Pese a los consejos de Galeno, Avicena ya se atrevió en el siglo X a realizar suturas de tendones seccionados.

Otros cirujanos como Guy de Chauliac, Ambroise Paré y Andrea della Croce (Italia), también llevaron a cabo suturas tendinosas, aunque sus imitadores fueron escasos. En su obra Ćours de Chirurgie´ (1708) Pierre Dionis

(París) defendió su sutura limitada a las lesiones recientes, al observar como en las tratadas tardíamente, el cabo proximal tendinoso se había retraído y adherido, lo que llegaba a hacer imposible su reparación.

100

Aunque Job van Meekren ya lo había referido en 1682, no fue hasta 1752 cuando las investigaciones de

Albrecht Von Haller demostraron la insensibilidad de los tendones, teoría que admitió la Academia de Ciencias Francesa, lo que facilitó que la sutura tendinosa comenzara a ganar adeptos, destacando J. Syme, Hugh Owen

Thomas y Robert Jones en Inglaterra, y F. Lange, M. Kirschner y A. Stoffel en Alemania.

El mecanismo de la perfusión y de la cicatrización de un tendón, ha sido objeto de múltiples experimentos y controversias. Entre los investigadores más cualificados debe citarse a Leo Mayer y a Austin Potenza, que afirmó Él tendón seccionado cicatriza por la respuesta fibroblástica de los tejidos que lo rodean que asimismo se han visto lesionados´, en lo que vino a ser su concepto úna herida-una cicatriz´.

Hoy día se admite que la nutrición de los tendones flexores, depende tanto del aporte vascular como de nutrientes de origen sinovial. Su red vascular, estudiada por autores como Leo Mayer (1916), J. Hunter y R.

Gelberman, comprende vasos longitudinales que penetran en su inserción distal y en la palma de la mano, y asimismo a través de las ´vínculas´.

Por su parte Goran Lundborg reportó en 1976 sus experimentos en conejos, mostrando la capacidad de un tendón seccionado, para cicatrizar gracias a los nutrientes que le llegan por difusión sinovial. La importancia de la ćicatrización intrínseca´ versus la ćicatrización extrínseca´ es todavía motivo de controversia, pero debemos aceptar como un hecho probado, que un tendón seccionado dentro de su vaina y no reparado, no evoluciona hacia la formación de un muñón tendinoso hipertrófico, en discrepancia con el neuroma que se forma en el extremo del segmento proximal de un nervio periférico seccionado.

A fecha de hoy, se considera conveniente respetar las poleas de los tendones flexores tanto como sea posible, en contra de la opinión de Claude Verdan, que las resecaba en las cercanías del lugar de la sutura.

Raoul Tubiana propuso su reconstrucción parcial, para que no suponga una dificultad para el deslizamiento tendinoso. Hasta la fecha no se dispone de un agente farmacológico cuyo uso proporcione una mejoría de los resultados. Sustituir la vaina tendinosa por materiales como el peritoneo, cámaras de aire de peces, vejiga de cerdo…. ha sido un intento tan perseguido como inútil.

Los nuevos materiales de sutura, han mejorado la cicatrización respecto a los antiguos (seda, catgut, hilos metálicos). El manejo cuidadoso de los extremos tendinosos, es más trascendente que el tipo del punto (s) de sutura, cuyo diseño con efecto de ´bloqueo´ fue propuesto por Kirchmair, modificada por I. Kessler, H. Kleinert

y J. Strickland. Intentando mejorar la movilidad, se introdujo la ´movilización precoz´, ya preconizada por Erich

Lexer que permitía la movilización tan solo 6 días después de la sutura, en contraposición a Austin Potenza que la iniciaba transcurridas tres semanas, al igual que Sterling Bunnell. En 1960 Young y Hartman, defendieron la movilización precoz, a la que se sumó R. Durán, exponiendo unos resultados tan favorables que indujeron a muchos cirujanos a seguirles. Como nos enseñó Fernando Enríquez de Salamanca (Madrid), exige seguir un protocolo estricto, y no son pocos los fracasos por dehiscencia de la sutura, que significa tener que comenzar de nuevo, un auténtico desastre sicológico, económico y laboral o deportivo.

LEXER VERDAN KLEINERT F.E de SALAMANCA LUNDBORG

Sterling Bunnell señaló en The Hand (1944) que la técnica de sutura debe ser atraumática, para minimizar la reacción tisular y la consiguiente fibrosis ( él mayor enemigo´). Utilizaba un solo hilo de un

´material resistente´ en lugar de múltiples hilos ´débiles´, y reparaba un solo tendón, que tendría espacio para deslizarse, renunciando a reparar los dos tendones que quedarían en un espacio insuficiente, con riesgo de su adherencia a los tejidos circundantes.

101

BUNNELL

BOYES

IRISARRI GELBERMAN STRICKLAND NALEBUFF

La labor de divulgación de la cirugía de la mano por Sterling Bunnell, dió unos extraordinarios frutos tanto en USA como en otros países. La lista de cirujanos destacados en este campo sería muy larga, pero me parece obligado citar a J. William Littler, Alfred Swanson, Ronald Linscheid y David Green en USA, a Erik Moberg

(Goteborg) y a Buck-Gramcko (Hamburgo).

LITTLER

SWANSON LINSCHEID

GREEN

MOBERG BUCK-GRAMCKO

● Injertos tendinosos

Probablemente la primera serie de injertos tendinosos libres en la mano (10 casos), utilizando el PL, fue la referida en 1912 por Erich Lexer (Jena) quien obtuvo mejores resultados en los pacientes en los que solo se reparó el FP que en los casos de reparación del FS y FP. Señaló que las suturas tendinosas, deben ubicarse en un lugar lo más alejado posible de las incisiones cutáneas, para prevenir adherencias.

Para evitar las adherencias de los injertos tendinosos, se experimentó la colocación en la cirugía inicial de una pieza de vidrio con la pretensión de que generase a su alrededor una neovaina en la que colocar el injerto en la segunda cirugía. Leo Mayer, lo intentó con un tubo de celuloide y H. Thatcher con un tubo de acero inoxidable. Todos los intentos fueron inútiles hasta la aparición de las gomas siliconadas. En 1963 Basset y R.

Carrol utilizaron tubos de silicona. James Hunter desarrolló tendones artificiales (varillas de silicona), tanto pasivos como activos. Pese a estos avances, la cirugía de los tendones flexores en la mano sigue siendo un reto difícil y no resuelto. La profecía de E. Peacok en 1965, de que en una década el problema de las adherencias tendinosas estaría resuelto, no se ha visto cumplida.

Sí es cierto que es una cirugía a la que hoy día se le tiene más respecto que en tiempos pasados, en los que cirujanos sin apenas preparación, se atrevían a realizar suturas tendinosas que de antemano estaban abocados al fracaso. Por ello S. Bunnell recomendaba suturar de urgencia solamente la piel y realizar más tarde un injerto tendinoso, pauta refutada por C. Verdan (Lausanne) al comprobar que sus resultados no alcanzaban los referidos por S. Bunnell y por R. G. Pulvertaft (Derby).

● Transposiciones tendinosas

Se atribuye a Carl Nicoladoni (Viena, 1881) la 1ª transposición tendinosa, para corregir una parálisis muscular en un paciente de 16 años con un pie equino poliomielítico, transponiendo un tendón peroneo. Para evitar las adherencias del tendón a los tejidos vecinos, A. Codivilla (Istituto Rizzoli, Bolonia) publicó en 1889

la técnica de rodear al tendón transpuesto con la vaina del tendón del músculo afectado. El trabajo de Konrad

Biesalski (Berlín,1910) confirmó la valía de esta opción, refrendado en 1912 por Henze y L. Mayer (discípulos 102

NICOLADONI

BIESALSKI

STEINDLER

MAYER

de Fritz Lange en Munich), que hicieron un exhaustivo trabajo experimental difundido en 1914 y 1915. M.

Kirschner lo intentó envolviendo los tendones en fascia. Cuando el tendón transpuesto no tenía la suficiente longitud, su alargamiento fue hecho con fascia lata por A. Codivilla y con seda trenzada por Fritz Lange.

La corrección de las parálisis en la extremidad superior, han dado pie a numerosas técnicas de cirugía paliativa. Drobnik en1892 hizo la primera transposición del ECR dividiéndolo en dos mitades, una para el EPL

y la otra para activar el EDC. Arthur Steindler, publicaba en 1919 su técnica de transposición de la inserción proximal de los flexores para recuperar la flexión del codo. Robert Jones describió las trasposiciones tendinosas a emplear en la parálisis radial, todavía vigentes.

■ CIRUGÍA DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS (NP)

En la antigua Grecia, los ligamentos, tendones y nervios se englobaban bajo el común término de ńeura´.

Fue Galeno quien supo diferenciar los nervios ( ńervus´) de los ligamentos ( ĺigamentum´) y de los tendones ( ćhorda´). También supo observar como las fibras nerviosas penetraban en los músculos, su capacidad de mantener una contracción sostenida ( ´tonus´), y la parálisis motora que su sección provocaba. Sus experimentos los hizo en animales, lo que no le permitió conocer la anatomía de los NP en humanos. Sí lo hicieron Herófilo

y Erasístrato en la escuela de Alejandría, llegando a diferenciar los NP motores de los sensitivos, aunque creyendo Erasístrato que eran ´tubos rellenos de líquido´. Sus obras originales se perdieron, aunque se conocen gracias a Celso. La posibilidad de reparar un NP lesionado no era recomendada en la época de Hipócrates y Galeno, por el temor a que su reparación podría provocar las llamadas ćonvulsiones´ ( śpasmus´).

La reparación de un NP seccionado, tratando de aproximar sus extremos mediante la sutura de los tejidos adyacentes a los mismos, para que se pudiesen unir ćum carne´ fue mencionada por Pablo de Egina (625-690) y por los médicos persas Rhazés (860-932) en su obra Liber Continens y en el Canon por Avicena (980-1037).

Esta opción fue mencionada posteriormente por Guglielmo da Saliceto en su obra Cyrurgia (1257), relatando la sutura de los extremos de un NP seccionado utilizando una aguja ( ‘aga’), y un hilo de sutura muy fino obtenido de tendón de tortuga. Le siguieron su discípulo Guido Lanfranchi ( Chirurgia Magna, 1490), Guy de Chuliac ( La Grande Chirurgie, 1363), y Giovanni de Vigo ( Practica copiosa in arte chirurgica, 1514), recomendando este último hacer la sutura lo más profunda posible para conseguir una aproximación lo más firme y exacta posible de los extremos del nervio seccionado. Con ello, como dijo Guy de Chauliac, se pretendía recuperar álgo de vitalidad´ en la extremidad lesionada.

El proceso de degeneración tras la sección de un NP fue estudiado por Augusto Waller en un trabajo experimental efectuado con ranas. Comprobó cómo tras la sección de un axón se producen cambios degenerativos en el cuerpo de la neurona, en el segmento distal y en sus ´órganos diana´, todo ello conformando la llamada ´degeneración walleriana´. Las consecuencias de la sección de un NP fueron detalladas por Weir

Mitchell en su obra Ínjuries of nerves and their consequences´ (1872), basada en la dilatada experiencia que obtuvo atendiendo a soldados heridos en la Guerra de Secesión USA. Describió con precisión el cuadro clínico de las ćausalgias´.

103

La técnica de sutura fascicular fue referida por primera vez en 1917 por Langley y Hashimoto. Si bien consigue una coaptación más exacta de los fascículos, puede tener el efecto negativo de generar una mayor reacción inflamatoria y la consiguiente fibrosis en la zona de la sutura, además de suponer una mayor duración de la cirugía.

El estudio de la estructura interna de los NP tuvo su pionero en Alolf Stoffel (Manheim). Su conocimiento le permitía conseguir una más exacta sutura del nervio seccionado, y también realizar neurectomías selectivas fasciculares, en patologías como la espasticidad. S. Sunderland reportó en 1945 la topografía intraneural de los nervios de la extremidad superior, y en 1948 la anatomía del nervio ciático. S. Bunnell reportó en 1927 la sutura de NP en lesiones de la mano.

Jacques Michon (Nancy) impulsó la cirugía reparadora de los nervios periféricos utilizando el microscopio quirúrgico, coincidiendo en el tiempo (1964) con James W. Smith (USA) y T. Kurze (RFA). Con Michel Merle

(Nancy) y Guy Foucher (Estrasburgo) fueron autores de una ingente cantidad de artículos y monografías.

Coaptar los extremos de un NP seccionado mediante un adhesivo de fibrina, comenzó con J. Young en 1940, quien utilizaba un coágulo sanguíneo en nervios ciáticos seccionados en conejos. En 1942 H. Seddon

utilizó en humanos plasma coagulado ( ´plasma clot´), opción que siguió I. Tarlov en 1943-1944. En 1972 H.

Matras retomó esta técnica, llevándola en 1975 a la clínica humana con H. Kuderna, quien en 1976 le dio su formato definitivo.

Eduard Albert (Viena) experimentó en 1876-1877 con aloinjertos en nervios ciáticos de perros. En 1878

realiza el primer aloinjerto en un paciente, para puentear un déficit de 3 cms. del nervio mediano, generado al operar un sarcoma. Utilizó como injerto un nervio tibial obtenido de una pierna recién amputada. La operación no tuvo resultado.

Encontrar un elemento conductor por el que el segmento proximal de un NP seccionado pueda ir en busca de su segmento distal, es un viejo anhelo. Joseph Lister sugirió unirlos con hilos de catgut, sin resultado. La técnica de ´tubulización´, comenzó con T. Gluck (1880) que utilizó hueso decalcificado, sin conseguir resultados positivos. En 1922 C. Vanlair experimentó la śutura tubular´. La utilización de un segmento de una arteria fue ensayada en 1891 por Buerger y por P. Weiss en 1946. Una cofia de vena fue utilizada por Formatti en 1900

GLUCK

VANLAIR

STOFELL

ALBERT

SEDDON

MERLE

104

y por D. Chiu en 1982. Los ingleses M. Glasby y Norris (1986,1988), reportaron el empleo de un segmento de músculo previamente tratado.

Estas técnicas tienen como base el neurotrofismo y el neurotropismo de los NP, es decir la capacidad de crecimiento espontáneo de un NP seccionado y de hacerlo de forma orientada a encontrar al segmento distal, mecanismos que Ramón y Cajal definió como ĺos dos lados de la misma moneda´. Ya en 1819 Joseph Schwan

observó como tras seccionar el nervio ciático en un conejo, sus extremos conseguían unirse por un nuevo

´tejido´, con una recuperación parcial de la extremidad. En 1834 lo publicó en su obra ´Treatise on the diseases and injuries of nerves´.

En cuanto a los injertos de los nervios periféricos, ya O. Foerster utilizó en 1916 nervios cutáneos para puentear defectos en un tronco nervioso, técnica que posteriormente utilizaron B. Stokey y S. Bunnell ( ínjerto en cable´). La utilización de injertos vascularizados de NP, se basó tuvo en la teoría de que la anastomosis de los vasos que irrigan al nervio utilizado como injerto, a vasos adyacentes al nervio injertado, garantizaría su viabilidad. El primer intento fue hecho en 1976 por Ian Taylor y Ham, utilizando el nervio radial sensitivo para reparar un nervio mediano. A. Gilbert (1984) y W. Braidenbach (1950) utilizaron el nervio sural vascularizado.

Algimantas Narakas, Hanno Millesi, Ezio Morelli, Piero Raimondi y Santos Palazzi, destacaron en la cirugía del plexo braquial y de los nervios periféricos.

Narakas

Millesi

Morelli

Raimondi

Santos Palazzi

Gilbert

■ LESIONES VASCULARES TRAUMÁTICAS Y MICROCIRUGÍA VASCULAR

El antecedente más relevante de la cirugía vascular se remonta al trabajo experimental de Mathieu

Jaboulay (1860-1913) en Lyon. Tras ensayar las suturas vasculares en animales, hizo dos trasplantes de riñón (el 1º en 1906) de oveja y cerdo respectivamente a dos mujeres con insuficiencia renal avanzada, suturando los vasos renales a los del brazo de las receptoras. El fatal desenlace en ambos casos, le llevó a abandonar su procedimiento, pero su inquietud se transmitió a dos brillantes alumnos, René Leriche y Alexis Carrel. Este último dio en 1902 un gran paso en la cirugía arterial y venosa con su técnica de sutura con triangulación.

El mayor obstáculo era el exagerado tamaño de las agujas disponibles, que paulatinamente consiguió irse reduciendo. En 1960 Jacobson presentó en el Surgical Forum de New York la sutura con éxito de arterias de tan solo 1.4 mm de diámetro. Su intervención fue escuchada con sorpresa e interés, pero con el comentario mayoritario de que nunca llegaría a tener una utilidad práctica.

Pese a estos malos augurios, en 1962 Malt y McKham (Boston) lograron reimplantar el brazo amputado a un niño de 12 años. En 1963 Zong Wei Chen (Shangai) consigue el primer reimplante de mano, en una JABOULAY CARRELL y su sutura vascular con la técnica de ´triangulaciónĹERICHE JACOBSON

105

MALT

CHEN

BUNCKE

KLEINERT

ACLAND

amputación a nivel de la muñeca. Los reimplantes más distales fueron posibles por el trabajo de pioneros como

Acland y Buncke. En 1965 los japoneses Komatsu y Tamai, consiguen el primer reimplante de un pulgar amputado. La microcirugía hizo posible la transferencia de dedos del pie a la mano, para suplir dedos amputados por traumatismos o en ausencias digitales congénitas. Los colgajos de partes blandas y/o óseos multiplicaron sus aplicaciones, revolucionando la cirugía reconstructiva.

Primer reimplante de pulgar, realizado en Nara (Japón) por TAMAI y KOMATSU en 1965

Práctica de sutura de la arteria femoral en rata wistar

106

Capítulo X. LA ANATOMÍA Y LA CIRUGÍA EN EL ARTE

107

Capítulo X. LA ANATOMÍA Y LA CIRUGÍA EN EL ARTE

Como colofón a este ensayo, se ha incluido este último capítulo, con una colección de imágenes relacionadas con el Arte en la Anatomía y la Cirugía.

Aquiles, héroe de la guerra de Troya, venda el brazo a Patroclo, tras curarle la herida producida por una flecha.

Vasija de Sosias, Antikemsammlung Museum Berlín F22787.

108

Durante el Renacimiento, artistas como Rafael, Miguel Angel y Durero se interesaron por la figura humana.

Albrecht DÜRER, Autorretrato, (a la edad de 26 años), Museo del Prado, Madrid, P2179. Dibujos de manos.

Leonardo Da Vinci dibujó en 1490 el ´Hombre de Vitruvio´ (Gallerie dellÁcademia, Venecia) estudiando las proporciones ideales de un varón adulto. A un tronco único le añadió las extremidades, superpuestas en dos posiciones diferentes. La ilustraciones anatómicas se conservan en la Biblioteca Real del Castillo de Windsor (RL 19005v).

109

El interés por la anatomía se propagó por toda Europa, y se reflejó en la obra de los pintores de mayor prestigio como Rembrandt van Rijnś en su Ĺección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp' (1632), (Mauritshuis Museum, La Haya).

110

'Lección de Anatomía' (William HUNTER, ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS Londres).

111

Hans HOLBEIN El Joven reflejó en 1540, el solemne acto en el que se fusionaron las Compañías de Barberos y de Cirujanos. Enrique VIII de Inglaterra entrega el Acta de Unión a Thomas Vicary, cirujano del Rey.

´HENRY VIII AND THE BARBER-SURGEONS´, Hans HOLBEIN El Joven, 1540, Londres.

112

Pintores de relieve como El BOSCO y J. SANDERS van HEMESEN, reflejaron la supuesta extracción de la

´piedra de la locura´, lo que conllevaba poder calificar al paciente de loco. En la Holanda de aquella época, se evitaba así el juicio a sospechosos de brujería, que si eran condenados, podía suponerles la pena de muerte.

El Cirujano, JAN SANDERS van HEMESSEN, 1550, (Museo del Prado, Madrid, P1541).

113

La cirugía militar ha sido el motivo de diversos cuadros, reflejando la crudeza de los campos de batalla. La amputación era con frecuencia la única opción. Dominique Larrey, obtuvo el triste récord de hacer más de 200

amputaciones en un solo día. Fue pionero en la organización de la atención de urgencia a los soldados heridos y su traslado.

Larrey operando al capitán Rebsomen en la batalla de Hanau (30.10.1813).

Museo del Servicio de Sanidad del Ejército Francés.

114

Sala de operaciones del ALLGEMEINE KRAKENHAUS WIEN, con Billroth como protagonista.

(A.F. Seligman,1889) Österreichische Galerie Belvedere, Viena.

115

´The Agnew Clinic´, 1889, obra de Thomas EAKINS, formado en la Academia de Arte de Pennsylvania y en la Escuela de Bellas Artes de Paris (1866-1869). Pasó 6 meses en Sevilla, mostrando su admiración por Veláz-quez. Asistió en el Jefferson Medical College, a disecciones anatómicas y a intervenciones quirúrgicas. Agnew ya lleva un delantal, pero no lleva guantes, gorro ni mascarilla. Aparece la figura de la Instrumentista.

´The Agnew Clinic´. Cortesía de la Colección de Arte de la Universidad de Pennsylvania, Philadelphia,(Pennsylvania).

116

Los reimplantes milagrosos han sido motivo de numerosas ilustraciones a lo largo de la historia del arte.

San Julio reimplantando el pulgar a un joven carpintero que se lo amputó trabajando en una capilla dedicada a este Santo.

Lago de Orta -Italia.

117

San Hipólito repone la pierna al boyero Pedro. LLUIS BORRASA, (1380-1424), (Museo del Prado, Madrid, P2677). Retablo procedente de la Capilla de San Lorenzo de la catedral de Barcelona.

118

Cosme y Damián, realizando el Milagro de la pierna negra a Justiniano, diácono en su Basílica de Roma, que padecía una ´gangrena´ en una pierna. Se encomendó a dichos santos antes de dormirse, y se despertó con la pierna de un inmigrante etíope recién fallecido en Roma.

Milagros de los Santos Médicos Cosme y Damián, Fernando del Rincón (Museo del Prado, Madrid, P2549) 119

Grabado de SALVADOR DALÍ, realizado para el XIV Congreso.

SECOT, celebrado en Gerona en 1974.

ANDRY

Leslie Durbin, 1977.

120

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• ALVAREZ SIERRA José. ´Historia de la Cirugía Española´. Editorial Diana, Madrid, 1961.

• BALLESTEROS R. Ĺáminas Anatómicas de Juan Valverde´. Edición patrocinada por ICN SA, Almería, 2000.

• DANÓN José Ĺa enseñanza de la Medicina en la Universidad Española´ Fundación Uriach1838, Barcelona, 23.394-98.

• DIEPGEN Paul. ´Historia de la Medicina´, 2ªed, Editorial Labor, Barcelona, 1932.

• KIRSCHNER Martin ´Tratado de Técnica Operatoria General y Especial´. Tomo I, Editorial Labor S.A., 2ª Ed, Barcelona, 1942.

• LAÍN ENTRALGO Pedro ´Historia de la Medicina. Medicina Moderna y Contemporánea´, Editorial Científico Médica, Barcelona, 1954.

• LERICHE René ´Filosofía de la Cirugía´. Editorial Colenda, Madrid 1951.

• LÓPEZ PIÑERO J.M. Ĺa enseñanza médica en España desde la Baja Edad Media hasta la ley Moyano' (1857). En Ĺa enseñanza de la Medicina en la Universidad Española´, Capítulo I, Fundación Uriach,1998.

• LYONS A, PETRUCELLI R.J. ´Historia de la Medicina´ Ediciones DOYMA,1984.

• MOSTOFI S.B. ´Whoś Who in Orthopaedics´. Springer Verlag, London 2005.

• NATHAN J, ZÖLLNER F. Ĺeonardo Da Vinci´. Taschen Bibliotheca Universalis. Berlín/Leipzig 2014.

• OTAÑO A. ´Historia de la Ortopedia Argentina´ Ed. Dunken, Buenos Aires, 2011.

• RIBES J. ´Historia de la Traumatología Valenciana´. Artes Gráficas Soler, Valencia, 2015.

• RUTKOW Ira Śurgery. An Illustrated History´, Mosby 1995.

• SCHUMACHER G. ´Theatrum Anatomicum in History and Today´. International J. Morphology, 2007, 25,1,15-32.

• SHERK H. Ámerican Academy of Orthopaedic Surgeons´. Monografía AAOS-SECOT, 2010, 3:11-29, Editorial Panamericana, Madrid.

• THORWALD J. Ćuando la Mano tiembla. El trágico fin de un gran Cirujano´. Editorial ARGOS, Barcelona,1963.

• WATSON-JONES R. ´Fracturas y Traumatismos Articulares´, 4ª Ed, Salvat Editores, 1957.

• Mi agradecimiento a J.M. Arandes, G. Celester y L. Gil, por su colaboración en la obtención de datos bibliográficos.

• Una especial gratitud se la expreso a Luci Conde (Gráficas LUAR-Vigo), que con su paciencia infinita y capacidad

técnica llevó a buen puerto este ensayo.

121